Laporan Kasus Non Psikotik : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

          Laporan Kasus Non Psikotik

          GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

             (F41.1)

I.                   IDENTITAS PASIEN

Nama                                 : Tn. “M”

Jenis Kelamin                      : Laki-Laki

Umur                                  : 19 tahun

Tempat/Tanggal Lahir           : Makassar, 24 Januari 1992

Agama                                : Kristen

Pekerjaan                           : Mahasiswa Teknik Mesin Politeknik

Status Perkawinan               : Belum Menikah

II.                LAPORAN PSIKIATRI

           Diperoleh dari Autoanamnesis sejak tanggal 19 Desember 2011, di RSUP.Wahidin Sudirohusodo

A.                 KELUHAN UTAMA :

    Cemas

 IV.STATUS  MENTAL  :

A.Deskripsi Umum :

a.Penampilan                                       : Tampak seorang laki-laki dengan baju kaos biru celana pendek   hitam, wajah sesuai usia, penampilan rapih, kulit putih.

b. Kesadaran                                       :  Baik.

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor    :  Tenang

d.Pembicaraan                                      :  Spontan, lancar, intonasi biasa.

e. Sikap terhadap pemeriksa                :  Kooperatif

B. Keadaan efektif ( mood) perasaan  dan empati, perhatian :

1. Mood                                               : Cemas

2. Afek                                                 : Kesan cemas 

3.Keserasian                                        : Serasi

4.Empati                                              : Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual ( Kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan           : Sesuai taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi                                                                 : Baik

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang)                                     : Baik

4. Daya ingat :

            Jangka Panjang                                                            : Baik

            Jangka Sedang                                                             : Baik

            Jangka Pendek                                                             : Baik

            Jangka segera                                                               : Baik

5. Pikiran abstrak                                                                     : Baik

6. Bakat kreatif                                                                         : Ada (main gitar dan menyanyi)

7. Kemampuan menolong diri sendiri                                         : Baik.

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi                                        : Ada. (Halusinasi Visual = Pasien hanya merasa seperti melihat bayangan hitam dan bintik-bintik hitam di langit)

2. Ilusi                                                 : Ada (Pasien sempat melihat ular yang ternyata pasien   sadari   itu hanya akar pohon)

3.Depersonalisasi                                 : tidak ada

4. Derealisasi                                       : tidak ada

E. Proses berpikir

1. Arus pikiran :

a.Produktivitas                         : Cukup

b.Kontuniutas                          : relevan, koheren

c. Hendaya berbahasa              : Tidak ada

2. Isi pikiran :

            a.Preokupasi                            : Tidak ada

            b. Gangguan isi pikiran              : Tidak ada.

F.Pengendalian Impuls                       : Baik

G. Daya Nilai

            1.Norma sosial                         : Baik

            2.Uji daya Nilai                        : Baik

            3. Penilaian realitas                  : Baik

H. Tilikan (Insight)                             : Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan )

I. Taraf dapat dipercaya                    : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  LEBIH LANJUT.

Pemeriksaan Fisik :

·         Status Internus :

Tekanan darah : 130/90, nadi 90x/menit, Suhu = 36.6 ◦ C, frekuensi pernapasan 22x/ menit, Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.

·         Status Neurologis :

GCS     :  E4M6V5 , rangsang meanings : kaku kuduk  (-), kernig sign (-/-), pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm. sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks patologis

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang lelaki umur 19 tahun datang ke poli jiwa dengan rujukan dari Poli interna dan saraf karena keluhan cemas yang berlebihan. Keluhan cemas telah dialami 6 tahun yang lalu dan memberat beberapa bulan terakhir ini. Awal kecemasan muncul karena ketakutan oleh cerita mistis di lingkungan pasien. Dan kecemasan memberat hingga pasien merasakan sakit kepala hebat, nyeri ulu hati, sesak napas, jantung berdebar-debar dan rasa ingin pingsan disaat seminggu setelah latihan karate yang berat. Setelah itu, pasien pernah berobat ke pengobatan alternative/herbal, lalu ke UGD RSWS, lalu ke poli jiwa di RS. Daya, lalu masuk lagi ke UGD RSWS, dan hingga sekarang pasien telah ke poli interna, saraf dan jiwa dengan keluhan kecemasan pasien masih ada beserta keluhan lain seperti sakit kepala, tangan kram-kram, badan pernah kaku, sesak napas, nyeri ulu hati dan jantung berdebar-debar. Pasien pernah melakukan pemeriksaan EKG namun hasilnya dalam batas normal, kecuali pada pemeriksaan laboratorium, hasilnya adalah pasien menderita dyspepsia. Pasien sering mencemaskan penyakitnya dan takut diketahui oleh teman-temannya. Pasien juga pernah satu kali merasa bahwa dia melihat bayangan hitam yang berlari cepat serta melihat bintik-bintik hitam saat berjalan di koridor kampus dan melihat ular yang teryata, pasien telah sadari bahwa itu hanya akar pohon. Pasien sulit tidur dan selalu mimpi buruk.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan, seorang laki-laki dengan baju kaos biru celana pendek hitam, wajah sesuai usia, penampilan rapih, kulit putih, kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan dan lancar,intonasi biasa dan kooperatif, mood cemas, afek kesan cemas, empati dapat diraba rasakan, fungsi intelektual sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi baik, pikiran abstrak baik, tidak ada gangguan persepsi dan isi pikir, pengendalian impuls baik, daya nilai baik, tilikan derajat 6 dan secara keseluruhan yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

Lebih lengkapnya, download dokumen ini. GRATIS !