INTUSUSEPSI

 REFERAT RADIOLOGI : INTUSUSEPSI

           

 

I.                   PENDAHULUAN

Suatu Intususepsi disebabkan oleh masuknya atau invaginasi satu segmen usus ke dalam segmen lainnya, yang menyebabkan obstruksi usus.  Intususepsi menggambarkan masuknya segmen proksimal usus (intususeptum) ke dalam lumen usus distal (intususepiens)  . Intususeptum adalah bagian usus yang telah berinvaginasi ke dalam bagian lain pada intususepsi. Intususepiens adalah bagian usus yang masuk ke bagian lain yang berinvaginasi pada intususepsi atau segmen usus yang dimasuki segmen lain.  Keadaan ini paling sering terjadi pada daerah ileocaecal dimana ileum yang lebih kecil dapat masuk dengan mudah ke dalam caecum yang longgar.^1,2,3,4

Invaginasi terjadi karena adanya sesuatu di usus yang menyebabkan peristaltik berlebihan, biasanya terjadi pada anak-anak tetapi dapat juga terjadi pada dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Penyebab tersering osbtruksi usus pada anak usia 3 bulan sampai 6 tahun. Insiden bervariasi dari 1 – 4 dari 1000 kelahiran. Sekitar 65% terjadi pada bayi yang berusia kurang dari setahun, dengan insiden puncak terjadi antara bulan ke-5 dan ke-9 kehidupan.  Sedangkan invaginasi pada dewasa terutama adanya tumor yang menyebabkannya. Perbandingan kejadian antara pria dan wanita adalah : 3 : 2 ,pada orang tua sangat jarang dijumpai. Pada kebanyakan kasus pada orang tua dapat diketemukan penyebab yang jelas, umumnya tumor yang membentuk ujung dari intususeptum.^3,5

Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam serta disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak. Gejala klinik pada anak-anak hingga usia 2 tahun adalah nyeri kolik abdomen, mual, muntah, sakit perut bagian atas, defekasi darah dan lendir, serta pada bayi tampak pucat dan berkeringat dingin dan yang sering disertai dehidrasi dan shock terutama pada kasus lanjut. Nyeri dari intususepsi datang dan pergi, biasanya setiap 15 sampai 20 menit pada awalnya. Episode menyakitkan ini bertahan lebih lama dan lebih sering terjadi seiring berjalannya waktu. Gejala biasanya berlangsung lama (beberapa minggu sampai beberapa bulan). ^1,2,6,7,8 

                       

A.       Pemeriksaan Radiologi  

Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit, meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan lain yaitu dengan radiologi (foto polos abdomen 3 posisi, barium enema/colon in loop, ultrasonography dan computed tomography), meskipun umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan.³

Metode pemeriksan radiologik¹³ :

Walaupun diagnosa dari invaginasi akut sering kali sudah dapat ditegakkan berdasarkan gambaran kliniknya, namun mengingat gambaran radiologiknya adalah demikian khasnya sehingga pada kasus-kasus yang diagnosanya masih ragu-ragu, perlu segera dilakukan pemeriksaan barium enema (colon in-loop) selama keadaan umum penderita masih mengizinkan.

Colon in-loop masih dapat dilakukan bila invaginasi belum lebih dari 8 jam sebab, lewat dari 8 jam setelah terjadinya invaginasi, maka sudah dapat timbul nekrosis dari dinding usus, dan mudah terjadi perforasi usus bila pada saat demikian dibuatkan colon in-loop. Tujuan dari colon in-loop pada kasus invaginasi yaitu :

a.       Tujuan diagnostik : untuk mengetahui dan memastikan penyakit serta menentukan lokalisasi invaginasi.

b.      Tujuan therapy : untuk mereposisi bagian usus yang masuk ke bagian distal dengan cara mendorongnya dengan bantuan tekanan hydrostatik dari bahan kontras sehingga intussusceptum terlepas dari intussuscepiens.

1.   Foto polos abdomen

Pemeriksaan foto polos abdomen awal kemungkinan masih normal dan untuk foto polos berikutnya mungkin menunjukkan berkurang/menghilangnya udara usus. Dijumpainya tanda obstruksi, dilatasi dan massa di kuadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi.

        

                 WANT MORE ? DOWNLOAD IT NOW !  ITS FREE

Nasogastrik Tube (NGT)

INDIKASI

1. Aspirasi cairan lambung
2. Untuk memasukkan nutrisi atau makanan bagi pasien yang sulit menelan.
3. Untuk mendiagnosis suatu penyakit
4. Bilas lambung pada keracunan

KONTRAINDIKASI

1. Pasien dengan trauma cervical
2. Pasien dengan fraktur facialis
3. Pasien dengan varises oesophagus

ALAT DAN BAHAN

1. Selang nasogastrik tube
2. Jelly
3. Pinset steril
4. Sarung tangan
5. Stetoskop
6. Spoit 10cc
7. Plester
8. Senter kecil

CARA PEMASANGAN

1. Mintalah persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan pemasangan NGT. Jelaskan kepada pasien tentang tujuan pemasangan, proses pemasangan, serta alat yang digunakan
2. Persiapkan alat dan bahannya. Setelah itu letakkan di tempat yang mudah dijangkau.
3. Cuci tangan rutin. Gunakan sarung tangan.
4. Posisikan pasien. Jika pasien dalam keadaan sadar, posisikan pasien setengah berbaring. Namun jika pasien dalam keadaan tidak sadar, posisikan pasien dalam keadaan berbaring, kepala diangkat sedikit atau diberi pengganjal agar lurus.
5. Perhatikan cavum nasi (rongga hidung) pasien, apakah ada polip, benda asing, yang menyebabkan sumbatan pada hidung
6. Pilihlah cavum nasi yang paling longgar untuk selang NGT masuk.
7. Ukurlah panjang selang yang akan dimasukkan mulai dari puncak hidung ke telinga, lalu dari telinga ke Proc. Xiphoideus. Berikan tanda
8. Oleskan selang dengan jelly
9. Jepit selang dengan pinset dan masukkan perlahan ke dalam cavum nasi, jika terjadi tahanan, instruksikan pasien untuk menelan agar epiglottis terbuka.
10. Setelah selang NGT masuk mencapi tanda yang telah diukur tadi, ujilah apakah selang telah masuk ke dalam lambung dengan cara isilah udara ke dalam spoit 10cc lalu hembuskan secara cepat ke dalam selang NGT lalu dengarkan dengan stetoskop yang telah diletakkan pada epigastrium. Jika terdengar bunyi suara, berarti selang telah masuk ke dalam lambung. Tes ini wajib dilakukan karena ditakutkan NGT masuk ke dalam paru-paru yang dapat menyebabkan aspirasi.
11. Rekatkan NGT dengan menggunakan plester, plester jangan sampai menutupi rongga hidung.
12. Jika cairan lambung banyak yang keluar, maka berikanlah wadah penampungan.
13. Selang harus diganti setiap 10 hari. 

Sumber : Artikelkedokteran.com

Lakukan hal ini agar Pencernaan Lancar

SISTEM pencernaan memiliki pengaruh besar dalam kehidupan sehari-hari, terutama saat puasa di bulan Ramadan. Pencernaan yang sehat akan berpengaruh pada kesehatan dan stamina yang Anda miliki. Tubuh pun jadi lebih fit.

Banyak orang Amerika menyadari hubungan antara serat, probiotik, dan prebiotik dapat memelihara sistem pencernaan yang sehat. Untuk mencukupinya, sebagian dari mereka pun mengonsumsi jenis makanan dan minuman untuk meraih manfaat kesehatan tersebut.

"Membuat pilihan yang tepat dalam diet Anda adalah jaminan terbaik untuk menjaga sistem pencernaan Anda berjalan lancar," kata David Grotto, ahli diet dan penulis buku "101 Optimal Life Foods".

Berikut beberapa tip yang dapat membuat pencernaan Anda mencapai kesehatan optimal seperti dikutip Times of India.

Jalani diet seimbang




Pilihlah berbagai makanan dari setiap kelompok makanan yang ada terutama yang kaya serat seperti buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian serta yoghurt.

Makan teratur

"Makanlah secara teratur untuk membantu usus Anda selalu bergerak dengan konsisten. Hal ini dapat membuatnya menjadi sehat," papar David.

Lebih lama mengunyah

Pencernaan berawal dari mulut. Jadi usahakan untuk mengunyah dengan proses yang lama untuk membuat makanan dapat terproses dengan baik di pencernaan.

Segera minum

Cairan dapat membantu makanan padat dapat bergerak melalui sistem pencernaan dengan baik.

Makan buah dan sayur




Makanlah setengah piring buah-buahan dan sayuran yang kaya serat sehingga dapat memberikan prebiotik yang mendukung pertumbuhan bakteri baik dalam saluran pencernaan.

Makan yoghurt setiap hari




Yoghurt mengandung probiotik yang dapat membantu meningkatkan pencernaan.

Bersantai setelah makan

Beri waktu pada tubuh untuk mencerna makanan Anda sebelum akhirnya Anda beraktivitas kembali.

Hindari makan berlebih

Asupan berlebihan hanya dapat membebani sistem pencernaan.

Bergerak




Fokuslah pada aktivitas fisik dalam rutinitas Anda untuk membantu meningkatkan kesehatan pencernaan.

Source : Okezone.com

peNceRnaaN maNusia

Fungsi Utama Tractus Gastrointestinal
Ø Memproses bahan nutrisi / cairan yang dimakan secara efisien
Ø Mengeliminasi bahan yang tidak berguna
Gangguan pada fungsi ini ---- > Keluhan Tr. Gastrointestinal
Gejala-gejala utama diduga sebagai kelainan tr. Gastrointestinal
Ø Heartburn ( rasa terbakar substernal )
Ø Problem menelan { Disfagia (sukar menelan),Odinofagia(sakit pada waktu menelan)}
Ø Chest Pain (sakit dada non cardiac)
Ø Dispepsia (gejala di lambung)
Ø Nausea – Vomiting
Ø Gas
Ø Diare, konstipasi (gangguan dalam defekasi), pendarahan
Secara intrinsik berasal dari tr. Gastrointestinal atau suatu manifestasi gangguan sistemik

A. Gejala pada Penyakit Esofagus
Ø Anamnesis klinik sangat penting untuk dianosis penyakit esofagus
Ø Keluhan Heartburn, disfagi, odinofagi, sangat spesifik /sebagaipetunjuk
Khusus
Ø Chest pain , sendawa, cegukan (Hiccup) Gejala yang kurang spesifik menyertai disfungsi esofagus

Heartburn (Pyrosis)
Defenisi : Suatu perasaan terbakar substernal yang menjalar ke arah leher dari epigastrium
Akibat iritasi ujung-ujung saraf dalam mukosa esoafagus akibat5 regurgitasi HCL lambung ke dalam esofagus
Dapat dipresipitasi oleh keadaan yang menurunkan LES ( Less Oesophagus Spinchter) , seperti :
Ø Jenis makanan
Ø Tekanan intraabdominal yang meningkat
Ø Merokok, dll.
Heartburn dapat dipakai sebagai diagnosis peny. Refluks gastroesofagus (GERD : gastroesofageal refluks disease)

Regurgitasi
Defenisi : Suatu refluks yang spontan dan tiba-tiba sejumlah kecil material dan labung terasa pahit / asam , biasanya sesudah makan
Water brash : terjadi bila mulut penuh dengan cairan jernih dan rasa asin akibat hipersekresi oleh rangsangan asam dalam esofagus (jadi bukan asam regurgitasi)
Ruminasi : Regurgitasi dari makanan yang baru dimakan untuk dikunyah dan ditelan kembali atau dibuang
Odinogafi : sakit pada waktu menelan akibat radang esofagus
Chest pain : nyeri dada dapat berasal dari esofagus (non cardiac chest pain), ditemukan pada gangguan motilitas esofagus, distensi esofagus (refluks asam lambung dalam esofagus)

Disfagia
Defenisi : suatu perasaan gangguan pasase (kesukaran menelan) makanan / minuman dari mulut ke dalam lambung

- Keluhan penderita : makanan tertahan atau menyumbat dalam esofagus
- Gangguan pasase makanan atau minuman atau keduanya
Disfagia >> pada orofaring dan esofagus ; harus dibedakan dengan odinofagi
Globus : rasa adanya suatu gumpalan dalam kerongkongan
Disfagi ada 2 macam ; orofaring dan esofagus



B. Dispepsia
Defenisi : perasaan nyeri atau discomfort yang diproyeksikan yang diproyeksikan pada epigastrium ; sangat sering ditemukan pada masyarakat.
Perasaan nyeri tumpul, teriris, tertusuk
Discomfort rasa kembung , rasa penuh , mual-mual
Dispepsia dibedakan :

Dispepsia non ulcer = Dispepsia non organik = dispepsia fungsional
- Tidak ditemukan kelainan struktural pada saluran cerna bagian atas sebagai penyebab timbulnya keluhan.
Dispepsia organik
- Ditemukan adanya kelainan organik pada saluran cerna bagian atas sebagai penyebab timbulnya gejala, seperti tukak peptic, kanker lambung.

Hiccups
Defenisi : suatu refleks kompleks dengan konstruksi tiba-tiba dari otot inspirasi diafragma yang diakhiri penutupan tiba-tiba dari glottis sehingga terjadi bunyi hiccup.
- Biasanya bersifat benigna (tidak ada keluhan) dan berakhir sendiri tetapi dapat merupakan tanda penyakit yang serius bila rekuren dan persisten.
- Pada keadaan benigna ditemukan distensi lambung (minuman bikarbonat, menelan udara, kebanyakan makan). Perubahan temperatur yang tiba-tiba panas ke dingin atau sebaliknya, minuman alkohol, merokok, dan stress.
- Penyebab yang intractable (tidak mempan dengan obat biasa) dapat diteliti pada organ n.phrenicus dan n.Vagus berjalan, seperti :
- CNS neoplasma, meningitis, CVA, trauma,sclerosis multiple
- Gangguan metabolic : Uremis, diabetes
- Iritasi pada tingkat inervasi vagus dan phrenicus (toraks, abdomen, kepala, dan leher )
- Psikogenik, operasi (anestesi, post operasi)


Gastrointestinal Gas
v Gaseous dalam saluran cerna dapat dikeluhkan dalam berbagai bentuk, seperti bloating, borborygmi, nyeri abdomen, bleching, rasa kram, flatulens.
v Gas dalam UGI tract. Berasal dari udara yang ditelan dan setiap menelan 3-5 ml udara yang masuk, terdiri dari 80% nitrogen yang kurang diabsorbsi, oksigen yang ada langsung diabsorbsi
v Menelan udara terlalu banyak menyebabkan distensi, bleching, flatulens, dan nyeri abdomen ; yang disebabkan keadaan-keadaan : makan gula-gula karet, minuman karbonat, dan kadang secara sadar atau tidak sadar menelan udara yang banyak (aerophagia)
v Bleching atau burfing terjadi bila udara yang ditelan secara retrograde ke luar kedalam mulut melalui lower dan upper sebagai esophageal spinchter, sering terladi sesudah makan apabila terjadi TLESr (Trunscen Lower Esofagus Spinchter relaxation) akibat akibat distensi lambung ; bleching merupakan refleks normal yang fisiologis

Flatus
Normal volume ekskresi intestinal gas 500-1500 ml/hari dan flatus 6-20 x /hari
Intestinal flatus bersumber dari :
Udara yang ditelan (nitrogen dan oksigen)
Fermentasi karbohidrat yang tidak dipecahakan (laktosa, laktulosa, sorbitol) menghasilkan gas karbon methane dan CO2

Nausea dan Vomiting

Nausea : rasa ingin muntah yang samar, tidak enak, atau rasa sakit daerah lambung yang dapat disusul dengan muntah
Vomiting : suatu dorongan untuk mengeluarkan isi lambung melalui relaksasi upper esofagus spinchter dan mulut terbuka
Kejadian muntah dikontrol oleh suatu pusat di medulla yang mengkoordinasikan respirasi, salivasi, dan pusat vasomotor dan inervasi vagus dalam tr. Gastrointestinal

Pusat dari muntah dapat dirangsang dari 4 sumber input afferen yang berbeda :
· Serat-serat afferen n.Vagus {mengandung banyak reseptor serotinin 5-hydroxy triptamin (5HT3)} dan serat-serat saraf splanchnic dan viscera gastrointestinal, iritasi mukosa atau peritoneal atau infeksi
· Sistem vestibuler dapat distimulasi oleh gerakan atau infeksi. Serat-serat saraf disisi mengandung banyak reseptor-reseptor histamin HI dan kolinergik muskarinik
· Pusat tertinggi CNS, gangguan CNS atau berbagai pendengaran, kecapan atau pengalaman emosional dapat berakibat muntah ; contoh, penderita yang diberikan kemoterapi dapat menyebabkan muntah dalam mengantisipasi pengobatan
· Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ), terletak di luar blood brain barrier area postrema medula. Area ini mempunyai kemoreseptor untuk darah dan cairan serebrospinal yang dapat distimulasi oleh obat-obatan, bahan kemoterapeutik, toksin, keadaan hipoksia, uremia,asidosis, dan terapi radiasi. Daerah ini banyak mengandung receptor 5-HT3 dan receptor dopamine O2

Komplikasi muntah
Kekurangan cairan, hipoklemia, alkalosis metabolic, aspirasi pulmoner, ruptur esofagus (boerheaue’s syndrome), pendarahan oleh sobekan mukosa GEJ (Mallory – weiss syndrome)
Walaupun jarang, tetapi dapat terjadi pendarahan intraperitoneal akibat sekresi hati dan limpa

Diare
Defenisi : Bertambah encernya atau menurunnya konsentrasi dari tinja
Dalam keadaan normal setiap hari ± 10 liter cairan masuk ke dalam duodenum , 1 liter diabsorbsi dalam usus kecil dan sisanya diabsorbsi kolon, hanya sekitar 100 ml hilang dalam tinja
- Dalam keadaan klinik, dibedakan : diare akut dan diare kronik
- Sesuai penyebab, dibedakan : diare non infeksious dan diare infeksius


Diare Akut
- Terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung dan berlangsung kurang dari 3-4 minggu dan umunya disebabkan agen infeksi, toksin, bakteri, atau obat-obatan
- Diare dengan cairan dalam jumlah yang banyak, bersumber dari ganggua usus halus, sedangkan diare yang sering dan sedikit-sedikit mengindikasikan pada gangguan kolon atau rektum

Diare non-Infeksius
Tinja encer, tidak ada darah disertai nyeri periumbilikal, bloating, nausea-vomiting mengindikasikan radang pada usus halus disebabkan bakteri yang mengandung ererotoksin atau agen lain seperti ovum/girdia yang mengganggu absorbsi normal dan proses sekresi di usus halus
Walaupun biasanya ringan tetapi dapat memberat (10 - 200 ml /kg/ 24 jam ) disertai dehidrasi , hipoklemia, asidosis metabolic (keurangan HCO3- dalam tinja)
Oleh karena tidak terjadi invasi oleh agen kedalam jaringan, maka tidak ditemukan lekosit pada tinja
Diare Infeksius
Diare disertai dengan deman diindikasikan kerusakan pada kolon akibat invasi dari agen (Shigella, Salmonella, dll)
Utamanya mengenai kolon sehingga volume diare <>

Kondisi Malabsorbsi
Penyebab yang terbanyak adalah penyakit mukosa usus halus (Sprue, insufiqie nsi pankreas, dll) dan akan mengganggu kondisi dalam lumen

Kondisi sekresi
Diare akibat akibat gangguan transportasi ion pada enterocycle. Peningkatan sekresi ion intestinal dan penurunan absorbsi ion menyebabkan diare dengan volume yang banyak (1-10 liter/hari) biasanya disebabkan oleh tumer endokrin dan penggunaan laksania berlebihan

Kondisi Inflamasi
Diare pada penyakit inflamasi kolon (Inflammatory bouel disease)

Gangguan motilitas Internal
Diare disebabkan penyakit sistemik / operasi akibat transit time yang cepat dalam usus atau akibat statis dalam intertin menyebabkan pertumbuhan bakteri berlebihan dan terjadi malabsorbsi

Infeksi kronik
Akibat infeksi parasit kronik (gliordia, E. Histolitica ) dan cacing atau pada aids disertai bermacam-macam infeksi

Konstipasi
Digambarkan sebagai suatu persepsi “ gerakan dari usus yang abnormal “ : mengedan jika BAB, tinja yang keras, frekuensi menurun dan perasaan tidak puas pada evakuasi tinja. Normal pergerakan usus sangat bervariasi 3-12 / minggu 2 atau kurang per mingggu dianggap abnormal. Dalam klinik apabila defekasi <>

Metode Diagnostik DEMAM TIFOID Pada Anak

PENDAHULUAN

Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi yang masih dijumpai secara luas di berbagai negara berkembang yang terutama terletak di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini juga merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyebarannya berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri pengolahan makanan yang masih rendah. 

Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data World Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun. Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 95% merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 15-25 kali lebih besar dari laporan rawat inap di rumah sakit. Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan di daerah perkotaan 760/100.000 penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun. Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91% kasus. 

Beberapa faktor penyebab demam tifoid masih terus menjadi masalah kesehatan penting di negara berkembang meliputi pula keterlambatan penegakan diagnosis pasti. Penegakan diagnosis demam tifoid saat ini dilakukan secara klinis dan melalui pemeriksaan laboratorium. Diagnosis demam tifoid secara klinis seringkali tidak tepat karena tidak ditemukannya gejala klinis spesifik atau didapatkan gejala yang sama pada beberapa penyakit lain pada anak, terutama pada minggu pertama sakit. Hal ini menunjukkan perlunya pemeriksaan penunjang laboratorium untuk konfirmasi penegakan diagnosis demam tifoid. 

Berbagai metode diagnostik masih terus dikembangkan untuk mencari cara yang cepat, 

mudah dilakukan dan murah biayanya dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Hal ini penting untuk membantu usaha penatalaksanaan penderita secara menyeluruh yang juga meliputi penegakan diagnosis sedini mungkin dimana pemberian terapi yang sesuai secara dini akan dapat menurunkan ketidaknyamanan penderita, insidensi terjadinya komplikasi yang berat dan kematian serta memungkinkan usaha kontrol penyebaran penyakit melalui identifikasi karier. 

METODE DIAGNOSTIK

            Penegakan diagnosis demam tifoid didasarkan pada manifestasi klinis yang diperkuat oleh pemeriksaan laboratorium penunjang. Sampai saat ini masih dilakukan berbagai penelitian yang menggunakan berbagai metode diagnostik untuk mendapatkan metode terbaik dalam usaha penatalaksanaan penderita demam tifoid secara menyeluruh.

A. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis demam tifoid pada anak seringkali tidak khas dan sangat bervariasi yang sesuai dengan patogenesis demam tifoid. Spektrum klinis demam tifoid tidak khas dan sangat lebar, dari asimtomatik atau yang ringan berupa panas disertai diare yang mudah disembuhkan sampai dengan bentuk klinis yang berat baik berupa gejala sistemik panas tinggi, gejala septik yang lain, ensefalopati atau timbul komplikasi gastrointestinal berupa perforasi usus atau perdarahan. Hal ini mempersulit penegakan diagnosis berdasarkan gambaran klinisnya saja. 

            Demam merupakan keluhan dan gejala klinis terpenting yang timbul pada semua penderita demam tifoid. Demam dapat muncul secara tiba-tiba, dalam 1-2 hari menjadi parah dengan gejala yang menyerupai septisemia oleh karena Streptococcus atau Pneumococcus daripada S. typhi. Sifat demam juga muncul saat sore menjelang malam hari. Menggigil tidak biasa didapatkan pada demam tifoid tetapi pada penderita yang hidup di daerah endemis malaria, menggigil lebih mungkin disebabkan oleh malaria. Namun demikian demam tifoid dan malaria dapat timbul bersamaan pada satu penderita. Sakit kepala hebat yang menyertai demam tinggi dapat menyerupai gejala meningitis, di sisi lain S. typhi juga dapat menembus sawar darah otak dan menyebabkan meningitis. Manifestasi gejala mental kadang mendominasi gambaran klinis, yaitu konfusi, stupor, psikotik atau koma. Nyeri perut kadang tak dapat dibedakan dengan apendisitis. Pada tahap lanjut dapat muncul gambaran peritonitis akibat perforasi usus.

Pengamatan selama 6 tahun (1987-1992) di Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr.Soetomo Surabaya terhadap 434 anak berumur 1-12 tahun dengan diagnosis demam tifoid atas dasar ditemukannya S.typhi dalam darah dan 85% telah mendapatkan terapi antibiotika sebelum masuk rumah sakit serta tanpa memperhitungkan dimensi waktu sakit penderita, didapatkan keluhan dan gejala klinis pada penderita sebagai berikut : panas (100%), anoreksia (88%), nyeri perut (49%), muntah (46%), obstipasi (43%) dan diare (31%). Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran delirium (16%), somnolen (5%) dan sopor (1%) serta lidah kotor (54%), meteorismus (66%), hepatomegali (67%) dan splenomegali (7%). Hal ini sesuai dengan penelitian di RS Karantina Jakarta dengan diare (39,47%), sembelit (15,79%), sakit kepala (76,32%), nyeri perut (60,5%), muntah (26,32%), mual (42,11%), gangguan kesadaran (34,21%), apatis (31,58%) dan delirium (2,63%). Sedangkan tanda klinis yang lebih jarang dijumpai adalah disorientasi, bradikardi relatif, ronki, sangat toksik, kaku kuduk, penurunan pendengaran, stupor dan kelainan neurologis fokal. Angka kejadian komplikasi adalah kejang (0.3%), ensefalopati (11%), syok (10%), karditis (0.2%), pneumonia (12%), ileus (3%), melena (0.7%), ikterus (0.7%).

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG

            Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu : (1) pemeriksaan darah tepi; (2) pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman; (3) uji serologis; dan (4) pemeriksaan kuman secara molekuler.

1. PEMERIKSAAN DARAH TEPI

            Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut. Penelitian oleh beberapa ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang cukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid. 

            Penelitian oleh Darmowandowo (1998) di RSU Dr.Soetomo Surabaya mendapatkan hasil pemeriksaan darah penderita demam tifoid berupa anemia (31%), leukositosis (12.5%) dan leukosit normal (65.9%).

2. IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI ISOLASI / BIAKAN

            Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.

            Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi (1) jumlah darah yang diambil; (2) perbandingan volume darah dari media empedu; dan (3) waktu pengambilan darah.

Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 2-4 mL. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1 mL. Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. Hal ini dapat menjelaskan teori bahwa kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah walaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut.

Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu ketiga.  Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai.  

Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. Metode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak.  

Salah satu penelitian pada anak menunjukkan bahwa sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur sumsum tulang.

Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat.

Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita.

3. IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI UJI SEROLOGIS

            Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan. Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi : (1) uji Widal; (2) tes TUBEX^®; (3) metode enzyme immunoassay (EIA); (4) metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA); dan (5) pemeriksaan dipstik.

Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. Akan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakan dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan spesimen (stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit). 

3.1       UJI WIDAL

            Uji Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin digunakan sejak tahun 1896. Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. 

Teknik aglutinasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan uji hapusan (slide test) atau uji tabung (tube test). Uji hapusan dapat dilakukan secara cepat dan digunakan dalam prosedur penapisan sedangkan uji tabung membutuhkan teknik yang lebih rumit tetapi dapat digunakan untuk konfirmasi hasil dari uji hapusan.

Penelitian pada anak oleh Choo dkk (1990) mendapatkan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar 89% pada titer O atau H >1/40 dengan nilai prediksi positif sebesar 34.2% dan nilai prediksi negatif sebesar 99.2%. Beberapa penelitian pada kasus demam tifoid anak dengan hasil biakan positif, ternyata hanya didapatkan sensitivitas uji Widal sebesar 64-74% dan spesifisitas sebesar 76-83%.

            Interpretasi dari uji Widal ini harus memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifisitas, stadium penyakit; faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi; gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non-endemis); faktor antigen; teknik serta reagen yang digunakan.

Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda infeksi). Saat ini walaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari standar titer uji Widal seharusnya ditentukan titer dasar (baseline titer) pada anak sehat di populasi dimana pada daerah endemis seperti Indonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada anak-anak sehat. Penelitian oleh Darmowandowo di RSU Dr.Soetomo Surabaya (1998) mendapatkan hasil uji Widal dengan titer >1/200 pada 89% penderita.

           

            3.2       TES TUBEX^®

            Tes TUBEX^® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat  dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.

            Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX^® ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas sebesar 89%. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang.

            3.3       METODE ENZYME IMMUNOASSAY (EIA) DOT

            Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M^® yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot^® telah dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap Ig M spesifik.

Penelitian oleh Purwaningsih dkk (2001) terhadap 207 kasus demam tifoid bahwa spesifisitas uji ini sebesar 76.74% dengan sensitivitas sebesar 93.16%, nilai prediksi positif sebesar 85.06% dan nilai prediksi negatif sebesar 91.66%. Sedangkan penelitian oleh Gopalakhrisnan dkk (2002) pada 144 kasus demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 98%, spesifisitas sebesar 76.6% dan efisiensi uji sebesar 84%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 79% dan spesifisitas sebesar 89%.

Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non-tifoid bila dibandingkan dengan Widal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji Widal, sensitivitas uji dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji Widal positif. Dikatakan bahwa Typhidot-M^® ini dapat menggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat.

            Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah (karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit), tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. Keuntungan lain adalah bahwa antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 6 bulan bila disimpan pada suhu 4°C dan bila hasil didapatkan dalam waktu 3 jam setelah penerimaan serum pasien. 

            3.4       METODE ENZYME-LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY (ELISA)

            Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA. 

Chaicumpa dkk (1992) mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 95% pada sampel darah, 73% pada sampel feses dan 40% pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji ELISA pada sampel urine didapatkan sensitivitas 65% pada satu kali pemeriksaan dan 95% pada pemeriksaan serial serta spesifisitas 100%. Penelitian oleh Fadeel dkk (2004) terhadap sampel urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 100% pada deteksi antigen Vi serta masing-masing 44% pada deteksi antigen O9 dan antigen Hd. Pemeriksaan terhadap antigen Vi urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan, terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis. 

            3.5       PEMERIKSAAN DIPSTIK

            Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap. 

            Penelitian oleh Gasem dkk (2002) mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 69.8% bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 86.5% bila dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 88.9% dan nilai prediksi positif sebesar 94.6%. Penelitian lain oleh Ismail dkk (2002) terhadap 30 penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 90% dan spesifisitas sebesar 96%. Penelitian oleh Hatta dkk (2002) mendapatkan rerata sensitivitas sebesar 65.3% yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid. Uji ini terbukti mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.

4. IDENTIFIKASI KUMAN SECARA MOLEKULER

            Metode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA (asam nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk S. typhi.

            Penelitian oleh Haque dkk (1999) mendapatkan spesifisitas PCR sebesar 100% dengan sensitivitas yang 10 kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi 1-5 bakteri/mL darah. Penelitian lain oleh Massi dkk (2003) mendapatkan sensitivitas sebesar 63% bila dibandingkan dengan kultur darah (13.7%) dan uji Widal (35.6%).

Kendala yang sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko kontaminasi yang  menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses PCR (hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses), biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. Usaha untuk melacak DNA dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian.

SUMBER : JURNAL Penelitian Risky Vitria Prasetyo, Ismoedijanto

 Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya

MAAG bisa menjadi KANKER LAMBUNG

DI Indonesia, tingkat kesadaran masyarakat masih sangat rendah mengenai pentingnya menjaga kesehatan lambung. Padahal kenyataannya, sakit maag atau istilah ilmiah dikenal dengan dispepsia ini sangat menganggu aktivitas sehari-hari, baik bagi remaja maupun orang dewasa.

Umumnya, penduduk kota besar yang padat dengan kesibukan kurang menjaga pola makannya secara teratur. Kalau tubuh selalu telat menerima asupan makanan, apa yang akan terjadi di kemudian hari?

“Telat makan, maka tubuh kurang pasokan energi. Padahal, tubuh butuh energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Cadangan energi tubuh akan diserap sehingga kelelahan lebih cepat, dan terasa lebih berat,” jelas dr Sri Sukmaniah SpGK dalam konferensi pers “Gerakan Lambung Sehat Indonesia” di Rumah Makan Anglo, Bulungan, Kebayoran Baru, Jakarta, Kamis (8/7/2010).

Kalau sudah begini, penyakit maag pun sulit dihindari. Penelitian yang dilakukan di Indonesia dan juga luar negeri menunjukkan bahwa keluhan penyakit maag fungsional paling banyak ditemui, yaitu mencapai 70-80 persen dari seluruh kasus. Sakit maag fungsional adalah sakit maag yang bukan disebabkan oleh gangguan pada organ lambung melainkan lebih sering dipicu oleh pola makan yang kurang sesuai, juga faktor psikis dan kecemasan. Bahkan jika ditelaah lebih jauh, penyakit maag bisa berakibat fatal bagi kesehatan.

“Sakit maag juga bisa menjadi salah satu gejala kanker lambung. Sakit maag yang berulang kali dan tidak sembuh walaupun sudah diobati, lebih baik segera diperiksakan ke dokter,” papar Ari Fachrial Syam SpPD KGEH MMB.

Dr Ari menambahkan, “Menjaga kesehatan lambung bukan saja untuk menghindari penyakit maag, tetapi merupakan investasi jangka panjang terutama menghindari kanker lambung. Pencegahan ini bisa dilakukan dengan memulai pola makan yang sehat,” sarannya.

sumber: okezone.com

JAGA LAMBUNG kita !!!!!!

gaster normal

carsinoma colorectal

Faktor yang “Meningkatkan” Asam Lambung dan Produksi Enzym

1. Stimulasi kimiawi (Extrak Daging, Penyedap, Bumbu-bumbu, alkohol & makanan kecut).
2. Makanan enak dan menarik selera
3. Keadaan bahagia
4. Suasana pada saat makan

Meningkatkan Tone dan Gerakan Usus

1. Makanan hangat
2. Makanan Cair dan lunak
3. Makanan Berserat
4. Tinggi CHO dan rendah Fat
5. Penyedap dan makanan manis
6. Takut, marah, dan stres

Faktor “Menurunkan” Asam Lambung dan Produksi Enzym

1. Makanan berlemak tinggi (gorengan, kacang-kacangan)
2. Porsi besar
3. Tidak dikunyah baik
4. Tidak menarik (bentuk dan
rasa)
5. Tidak disukai
6. Takut, marah, dan sakit

Faktor “Menurunkan” tone dan Gerakan Usus

1. Makanan dingin
2. Padat dan kering
3. Rendah serat
4. Tinggi Fat
5. Defisiensi Vitamin B Comp.
(Utamanya B1)
6. Lelah
7. Takut, marah, dan sakit
8. Sedentary habit