I'm wide awake
Yeah, I was in the dark
I was falling hard
With an open heart
I'm wide awake
How did I read the stars so wrong?
I'm wide awake
And now it's clear to me
That everything you see
Ain't always what it seems
I'm wide awake
Yeah, I was dreaming for so long
[Pre-Chorus]
I wish I knew then
What I know now
Wouldn't dive in
Wouldn't bow down
Gravity hurts
You made it so sweet
'Til I woke up on
On the concrete
[Chorus]
Falling from cloud 9
Crashing from the high
I'm letting go tonight
Yeah, I'm falling from cloud 9
I'm wide awake
Not losing any sleep
I picked up every piece
And landed on my feet
I'm wide awake
Need nothing to complete myself, no
I'm wide awake
Yeah, I am born again
Outta the lion's den
I don't have to pretend
And it's too late
The story's over now, the end
[Pre-Chorus]
I wish I knew then
What I know now
Wouldn't dive in
Wouldn't bow down
Gravity hurts
You made it so sweet
'Til I woke up on
On the concrete
[Chorus]
Falling from cloud 9 (it was out of the blue)
I'm crashing from the high
I'm letting go tonight (yeah, I'm letting you go)
I'm falling from cloud 9
I'm wide awake
Thunder rumbling
Castles crumbling
I'm wide awake
I am trying to hold on
I'm wide awake
God knows that I tried
Seeing the bright side
I'm wide awake
But I'm not blind anymore...
I'm wide awake
I'm wide awake
[Chorus]
Yeah, I'm falling from cloud 9 (it was out of the blue)
I'm crashing from the high
You know I'm letting go tonight (yeah, I'm letting you go)
I'm falling from cloud 9
Hy Guys. i just created new blogger for my photos galleries. just visit at http://niniadianyphotography.blogspot.com/ and follow then leave a comment if you want. :) but thank you for not doing piracy of all my photos.
Cinta
datang tak diundang, mantan lari tak bersuara.
By
:nini adiany
KASUS
#2
NO MONEY TO HONEY
Gue memang
pernah berpacaran sama Ariel selama setahun lebih dan putus hanya karena hal-hal
aneh yang dia buat. Kecewa, marah, sedih, rasa itu semua pasti ada dalam hati gue.
Gue hanya sempat berpikir, mengapa seorang manusia dengan mudahnya menyatakan
cinta tetapi tidak ingin mempertahankan hubungan tersebut ke arah yang lebih baik
?
Semenjak putus,
kerjaan gue hanya chatting, dan
mencari teman baru di dunia maya. Saat itu, Facebook
telah mengambil alih dunia maya dan menggeser kedudukan Friendster. Yahoo Messenger
juga lebih banyak dipakai untuk chatting ketimbang chatting pakai mIRC yang gak jelas asal usulnya. Gue juga
masih sekitar semester 2 dan masih berjiwa labil saat itu. Gue lebih memilih
chatting daripada kuliah. Hal ini yang membuat nilai awal semester gue PARAH !!
Well, gue juga ikut-ikutan gaul dengan
membuat akun Facebook, berkenalan
sana-sini dengan orang asing, menerima permintaan teman dari orang lain, melihat
foto profil orang lain, memberi komentar ababil di dinding orang lain. Semua
itu gue lakukan hanya untuk bersenang-senang. Hingga akhirnya, gue kenalan sama
cowo yang bernama Indro.
< IndroSaipulJML>
Halo. Siapa disana ?
< Lala> Iya, gue lala. Lo ?
< IndroSaipulJML> Gue Indro. Foto profil lo cantik amat ! Pasti
muka aslinya lebih cantik !
< IndroSaipulJML> Gimana
kalo di halte depan kampus lo ?
Cowo yang ngajak ketemuan di tempat-tempat yang gak butuh duit,
misalnya di halte bus, di perpustakaan, di poros jalanan, atau yang penting
bukan di MALL, alasannya karena biasanya, cowo yang harus ngeluarin duit untuk
traktir si cewe. Tapi kalo cowo lebih memilih tempat yang gak ngeluarin duit,
biasanya adalah cowo matre ! atau cowo gila harta ! atau cowo miskin sok kaya !
atau cowo pengen KAYA !!!!
< Lala> Loh
? Kok di halte ? Gak mau di mall ?
< IndroSaipulJML> Gue mau sih, tapi nyokap gue sakit,jadi gak boleh
lama-lama ketemuan sama lo. Lo gak marah
kan ?
Buset nih cowo !! Dia seperti
pepatah ‘Pandai berbohong, dua, tiga cewe digaet’.
< Lala> Oke deh. Gue tunggu lo di
halte saat jam istirahat sekitar jam 12 siang. Eh, Lo naik apa ?
< IndroSaipulJML> Oke,
jam 12 yah ! Gue naik motor teman nih, karena mobil gue masuk bengkel.
Hehehe..gak papa kan ?
< Lala> Ya sudah terserah lo aja. Naik becak juga
gue gak peduli.
< IndroSaipulJML> Oke..
tunggu gue ya sayang..Bye.
< IndroSaipulJML> is offline.
Terik badai
panas matahari siang itu benar-benar menyiksa gue !! Sempat gue berpikir kalau
gue bodoh amat mau aja ketemuan sama cowo keturunan nenek gombal dan kakek
matre !! Tapi apa daya.. tubuh ini yang berjalan dengan sendiri ke arah halte. (maksud looo ??)
Menunggu adalah
hal yang paling gue benci. Gue duduk sendiri di halte. Sesekali gue melihat jam
tangan gue, jika dia gak datang, artinya gue baru saja menjadi cewe bodoh
seantero jagad raya karena percaya sama cowo keturunan nenek gombal itu !
Plok..plok..plok..
Akhirnya, jam 12
lewat 30 menit, datanglah seorang cowo dengan motor Kawasakininja berwarna
hitam. Dia membuka helmnya dan mendatangi gue yang masih duduk di halte.
“Halo.. Lo Lala yah
?” kata Indro sambil duduk di samping gue.
“Iya. Kok lo
telat ?”
“Maaf nih.. tadi
ada macet.”
“Oohh..” kata
gue sambil memalingkan wajah dan pura-pura melihat jalan raya.
Hening
“Kenalkan.. gue
Indro. Nama asli gue Raden Ajeng Indro Kartino Saipul Jamol.” “Kita kan udah
kenalan di Facebook.” balas gue tanpa menyalami tangannya.
“Ohh..Hehehe..By the way, Lo cantik juga yah ! Gue
suka !”
Buset !!! baru pertama kali ketemu langsung bilang cantik ! Gombal
banget !!!!
“Hahahaha…
Makasih yah. Eh, Lo kuliah hukum yah ?
“Iya. Lo di
Kedokteran kan ?”
“Iya. Emang
kenapa ?”
“Oh..gak kok.
Sepengetahuan gue, nak Kedokteran itu kaya raya kan ?”
Whaat ??? Apa maksud lo bertanya begitu ????
“Hahahaha..Uang
banyak yang lo maksud itu sudah habis untuk biaya SPP !”
“Oh..hehehe..itu
kan pendapat gue aja. Eh, habis ini, lo masih mau ketemuan sama gue gak ?”
“Yaaa…boleh-boleh
aja kok.”
“Bener nih ? Gak
ada yang marah kan ?”
“Hahaha..gak
kok. Tenang.. gue ini jomblo. Kecuali lo mungkin udah ada yang punya..
Hahahaha..” kata gue berusaha tampak lucu, imut, dan ngegemesin.
“Hahaha…lo bisa
aja !! Gue juga jomblo nih. Kalo lo mau, boleh gak gue minta nomor handphone lo ?”
“Boleh. Sebentar
gue catat di kertas yah.”
“Oke. Eh,
lama-kelamaan ngobrol, kayaknya lo enak juga yah !”
What ?? Gue enak apanya ?? Enak gimana ???
“Hahaha.. pintar
banget lo gombal !”
“Gue bukan
gombal kok. Emang begitu kenyataannya !”
“Ya sudahlah..Terserah
lo..Sekarang udah hampir jam 1 siang. Gue mau kembali ke kelas gue nih. Nanti
lo telpon gue kalo lo mau ketemuan.” Kata gue sambil berdiri dan hendak
meninggalkan halte itu.
“Eh tunggu !”
kata Indro tiba-tiba sambil memegang tangan gue, seakan hendak menghentikan
langkah kaki gue.
“Gue belom tau
nomor handphone lo sayang !”
“Hahahaha..kok
lo manggil sayang sih ?? Gue jijik banget.”
“Hehehe..maaf.
Nih, kertas.. Lo tulis disitu nomor handphone lo yah, sekalian alamat rumah
loh. Hehehe.”
What ??? Alamat rumah ??? Lo mau culik gue yah ???
“Hahaha..Bisa
aja…Ini nomor handphone gue yah.”
“Oke beb, makasih yah. Nanti tunggu aja
telpon dari gue.”
“Iya Iya.. dahhh
!!” kata gue sambil melambaikan tangan gue dan jalan dengan cepat meninggalkan cowo
aneh itu.
Singkat cerita, Indro
yang tak tau malu itu akhirnya menembak gue di telpon (Miskin banget nih cowo
nembak lewat telpon. Nembak depan orang rame sambil ngeluarin cincin plus mawar putih bisa gak sih ???) and Kazzaamm.. gue langsung jadian sama Indro.
Biasanya, sifat
asli cowo matre alias cowo pengen kaya, alias cowo bokek, alias "gue heran
napa cowo gini masih hidup", akan terkuak sehari setelah jadian. Tapi ternyata,
pas hari kedua setelah jadian gue, sifat asli Indro muncul. Sifat asli Indro yaitu
MATRE, alias ‘lagi bokek, butuh cewe tajir bayar utang’
Sore itu, gue
janjian sama Indro untuk hangout di
Mall. Wajah gue mulai cemberut seperti bebek busuk menunggu si Indro yang udah
telat 1 jam. Setelah 1 jam menunggu, akhirnya pangeran ini datang juga memakai
pakaian dengan gaya anak muda yang sok cute,
alias pake T-Shirt warna merah + jaket warna merah-hitam kotak-kotak + sepatu
sniker merek Converse palsu berwarna
merah hitam.
Dengan wajah tak
berdosa, si Indro pun tersenyum dan berkata,
“Gue cepat kan
sayang ?”
“APA ??!! CEPAT
??? GUE UDAH NUNGGU LO 5 JAM LAMANYA DISINI !!!!” kata gue emosi.
“Apa ?? 5 jam ??
Maafkan gue sayang…nanti gue traktir lo nonton di bioskop.. Mau? Hehehehe..”
balas Indro dengan muka sok-innocent
nya.
Begitu dengar
kata ‘Traktir’ , yaaahhh,,setidaknya wajah gue gak perlu murung menolak
rejeki.. hehehe…
Begitu sampai di
bioskop, tiba-tiba Indro gelagatan mencari sesuatu dalam saku celananya.
“Lo cari apa ?”
kata gue.
“Astaga Naga !!!
Gue lupa kalo dompet gue dimakan sama kucing..” kata Indro dengan wajah sok
kaget nya.
Ini cowo gak bisa banget buat alasan “gak punya uang” yang keren !!
Dasar Matre !!
“So, gimana nih ?? katanya lo mau traktir
gue ??”
“Iya, gue
mau..Tapi gue gak ada dompet sayaaang…Sayangku mikir deh..kalo gak ada dompet,
gak akan ada uang juga sayang…”
Emang kalo ada dompet, harus ada uang ?
Jadi orang yang berdompet, Pasti ada
uang ? Emang dompet terbuat dari uang ??
“Jadi…gue
yang harus membayar uang nonton hari ini ?” kata gue dengan wajah cemberut.
“Mmm..
apa boleh buat sayang.. Maafkan gue yah..” balas Indro dengan wajah memelas.
“Apa
lo gak punya uang sama sekali di celana lo ?”
“Iya
sayang.. gue gak punya. Tadi kan gue udah bilang kalo dompet gue dimakan sama
kucing gue. Kucing gue yang bernama FERNANDO FEREZ emang suka makan duit..Maafkan
gue yah sayang..”
HAH ?? Kucing makan DUIT ?? WOOWW..
Trending Topic : Sebuah Kucing ALIEN yang bernama FERNANDO FEREZ TELAH
MEMAKAN DUIT dari sang Buaya matre. Hingga kini, sang Kucing Alien tersebut telah
meninggal karena memakan uang palsu.
“Ya
sudahlah… kalo gitu, gue yang bayar !!”
“Asyik
!! sekalian makan dan minumnya yah sayang !”
APA ????!!! GILE LO !!! UDAH DITRAKTIR, MINTA TRAKTIRAN PULA !!
Setelah acara
menonton selesai, waktunya untuk go to
home ! Gue terpaksa pulang diantar si Indro memakai motor ninja nya yang
notabene motor pinjaman ! Sebelum gue naik di motor itu, Indro malah berkata
sesuatu yang membuat gue sadar akan sifat asli cowo ini..
“Sayang.. bensin
motor gue udah hampir habis..”
“So.. itu bukan urusan gue..urusan lo kok
!”
“Tapi, gue kan
harus mengantar lo ke rumah dengan motor ini.. Gimana caranya motor ini bisa
jalan kalau gak ada bensinnya sayang..”
“Ya udah.. beli
aja bensin !”
“Aduh sayang..
tadi kan gue udah bilang kalau dompet gue dimakan sama kucing, jadi kalau mau
beli bensin, harus pake uang sayang, memangnya pakai daun ?!!”
OKE. CUKUP SUDAH. Dia adalah lelaki matre yang
terparah yang pernah gue temui. (Sebelumnya sih gak ada !)
In the End, gue putus juga dari ancaman
matrenya si Indro. Gue dan dia mungkin hanya bertahan seminggu. Gimana mau
bertahan kalo tiap hari mintanya DUIIIITTT Melulu.. Walaupun gue sempat ingat
hari-hari gue dengan dia diwarnai oleh pertengkaran, pertikaian, dan kebohongan
tentang DUIT, alias gue yang bohong kalau gue lagi gak punya duit..hehehe.
So, hikmah dari pengalaman ini adalah,
DON’T TRUST PEOPLE TOO MUCH, BECAUSE THAT TOO MUCH CAN HURT YOU TOO MUCH
apalagi dalam kasus “HONEY.. minta MONEY nya doooong”
TO BE CONTINUE Chapter #3 : "No money To Honey (Again !!!)"
Cinta
datang tak diundang, mantan lari tak bersuara.
By
: nini adiany ansari
INTERMEZZO
Pernah dengar sebutan DOKTER CINTA ?
Tentu saja dalam
dunia medis hal seperti ini GAK ADA !! But..menurut
gue itu ADA.. Perkenalkan, nama gue LALA, seorang gadis dengan badan gemuk tapi asoy yang handal dan banyak pengalaman dalam cinta, tapi sayangnya selalu gagal dalam pacaran.
(MAKSUD LOO ??!!).
Karena sering gagal dalam hal pacaran, maka dari
itu gue beralih ke dunia maya dan memulai kisah-kisah segala ke-ongol-ongolan gue tentang semua rasa
cinta mulai dari kisah curhatan teman dunia maya, hingga termasuk kejadian-kejadian pahit bersama mantan
pacar yang akan gue sulap menjadi sesuatu hal yang patut untuk ditertawakan.
Semua kejadian ini gue tuang ke dalam catatan harian gue.
Sebenarnya,
dunia maya berupa chatting, sudah gue
kenal sejak jaman bahenol gue di S.M.A hingga awal kuliah di Fakultas Kedokteran. Saking keseringan chatting
di dunia maya, teman-teman hingga para pakner gue (maksudnya partner) memanggil gue dengan sebutan
DOKTER CINTA. Walaupun, gue ‘masih’ kuliah dan belum menjadi dokter, tetapi semangat saya untuk menjadi
dokter seperti batu membara habis dibakar !
Akhirnya gue
memutuskan mulai detik ini, waktu ini, tahun ini, bulan ini, kalender ini…GUE
MAU JADI DOKTER CINTA YANG MEMBASMI KEJAHATAN CINTA DENGAN KEKUATAN CINTA
SAILORMOON.
CATATAN :
Nama-nama dalam catatan ini telah disensor dari kehidupan gue, demi kenyamanan
kita semua sebagai manusia satu bangsa satu tanah air !
KASUS #1
JAMAN BAHENOL, JAMAN S.M.A,
JAMAN PACARAN
Entah virus apa
yang membuat gue ketagihan main di dunia maya dan saling kenal-mengenal dengan
orang asing. Apakah karena laptop gue bervirus ??? Atau karena gue nya yang
terkena virus dunia maya ?
Gue ingat banget
saat jaman-jaman bahenol gue pas SMA dulu. Saat itu gue masih kelas 1 dan masih
bertampang dongo plus ongol teknologi
plus berbadan gede plus berstatus single alias gak punya pacar plus
otak encer. Saat itu gue masih rajin-rajinnya ke sekolah, kerjain tugas dari
guru, dan selalu membaca buku seperti ilmuwan setengah waras di perpustakaan
sekolah.
Hingga pada
tahun 2007 pas gue naik kelas dua,tepatnya masuk ke kelas 2 IPA 2, dimana
rata-rata penghuni kelas itu, khususnya para cowo, yang jahil tapi berotak
encer alias gaul dan pintar. Saking gaulnya, gue juga mulai sok gaul dan
berteman sama cewe gaul yang bernama Nur, dan Nur ini punya teman cewe juga
yang bernama Risna. Risna itu kelas 2 IPA 6.
So, gue, Nur, dan Risna selalu jalan
bareng pas pulang sekolah. Hingga saat Risna mulai mengajak gue dan Nur pergi
ke Warnet alias Warung Internet dekat sekolah. Saat itu, gue belum mengerti apa
arti dari warnet. Yang gue pikir adalah WARTEL, WARTEG, dan WORTEL !. Saking
gak gaulnya alias dongo alias geblek banget tentang teknologi, gue hanya
berharap tempat itu adalah semacam perpustakaan.
Saat itu, Friendster lagi mendunia, hingga gue
juga ikut terlibat dalam buku hitam para korban dunia maya. Gue mulai membuat
akun Friendster dan mulai belajar chatting di mIRC. Gue mulai menggunakan nickname yang aneh seperti
hingga nickname yang lebay, seperti
dan . Semua ini karena ajaran sesat dari teman
sepergaulan gue.
Ada kejadian
lucu pas gue ceting sama cowo yang ngaku bule tapi dongo. Dia memakai nickname
dan gue pakai nickname .
< male20bule>:
hi. Asl pls
< girl17amrik>:
17 f. u ?
< male20bule>:
20 m. still high school ?
< girl17amrik>:
yup. lo bule yah ?
< male20bule>:
What ? yop. My name is Josh BULE
< girl17amrik>:
Oh… English…
< male20bule>:
No. my name is BULE not ENGLISH.
< girl17amrik>:
Hahaha.. lo bule atau buleleng ?
< male20bule>:
What ? My name is BULE not Buleleng.
< male20bule>:
Btw, I wanna meet yu darling.
< girl17amrik>:
Sure. Have Friendster ?
< male20bule>:
Yes. I wanna be your friends darling.
< girl17amrik>:
Hahaha. Where is u’r location now ?
< male20bule>:
I come from U.S.A and visit Indonesia for holiday. U ?
< girl17amrik>:
ohh.. gw MAKASSAR
< male20bule>:
What ? what is that ? a COOKIES ?
< girl17amrik>:
signout
Saking dongo’nya,
gue harus lari dari kejaran bule ini. Maksud gue, signout dari chatting !
Gue gak nahan kalau nama kota kelahiran gue disebut KUE ?!!
Oke, Lanjut.
Kenangan chatting saat SMA itu juga yang membuat gue chatting dan ketemuan sama
cowo yang pada akhirnya berpacaran sama gue selama hampir setahun lebih. Gue
sempat ingat bagaimana gue ketemuan sama cowo ini.
Pulang sekolah,
gue langsung menuju ke tempat ketemuan gue sama dia. Ketemuannya di sebuah
Warnet !. Gue sengaja datang duluan agar bisa melihat kondisi. Walaupun sebelum
janjian, gue sama dia sudah melihat foto masing-masing lewat Friendster, tetapi itu gak menjamin.
Bisa saja dia itu gagap, aneh, gak waras atau bahkan lelaki berkepribadian
ganda, GUE LANGSUNG AJA KABUR !
Akhirnya gue
memilih masuk ke dalam warnet dan langsung duduk di bilik 1 untuk main
internet. Sambil main internet, mata gue juga tertuju pada pintu masuk warnet.
Sepintas gue melihat ada cowo berseragam Pramuka, gendut, hitam, berkelamin
jantan (Ya iyalah…masa BETINA ???) membuka pintu dan masuk ke dalam warnet
sambil mencari-cari orang. Gue pikir pasti dia orangnya ! Wajah gue tetap
tertunduk seakan gak mau melihat dia. Hingga akhirnya dia yang duluan datang ke
bilik gue, duduk di samping gue dan bertanya.
“Lo lala yah ?”
Wajah gue
berpaling ke dia. “Eh..iya..gue lala. Lo siapa ?”
“Gue Ariel. Kita
kan janjian disini.”
“Oohh..
iya..hehehe..” wajah gue langsung berbalik arah melihat layar komputer sambil
pura-pura mengetik.
“Lo udah lama
menunggu ?”
“Eh..Gak juga
sih..barusan kok.”
“Ooh..”
Hening
“Eh, gue
kayaknya harus pulang nih. Nanti nyokap marah.” Kata gue.
“Eh tunggu !!
Kita sama-sama aja keluar. Gue juga udah mau keluar nih.” Kata dia seakan ingin
mencegah gue pergi duluan.
Akhirnya, pas di
luar warnet.
“Lo pulang naik
angkot ?”
“Iya.”
“Maaf yah lala..motor
gue lagi rusak, jadi gak bisa antar lo.”
Inilah kata andalan cowo jika gak ingin
boros bensin ! Entah bohong atau gak, gue tetap gak percaya sama cowo yang alasannya
luar binasa.
“Eh.. Iya gak
apa-apa.”
“Gue senang
banget ketemu sama lo, La. Boleh gak gue nanti telpon lo ?”
“Mmm….Terserah
deh. Gue pulang dulu yah.. Dah..” Kata gue yang ingin lari dari tempat itu.
Hari demi hari,
gue rajin ketemuan dan bertelpon-telpon ria sama Ariel. Hingga pada suatu
malam, tepatnya tanggal 30 januari 2007, dia menyatakan cintanya alias nembak
gue melalui telpon !
Cowo yang nembak lewat telpon, biasanya bohong atau malu menyatakan
cintanya sama cewe di depan umum.
“Halo..”
“Eh..Lala.. Lagi
ngapain ?”
“Siapa ini ?”
“Ini Ariel.”
“Oooh…”
“Lo lagi ngapain
?”
“Gak
ngapa-ngapain.”
“Gue boleh
bertanya sesuatu gak ?”
“Boleh. Nanya
apa ?”
“Mmm… tapi gue
malu..”
“Nanyain aja.
Ada apa sih ?”
“GUE SUKA SAMA
LO. MAU GAK JADI PACAR GUE ?”
Hening
“Mmmm.. Gimana
yah.. Lo mau nunggu jawaban gue gak ?”
“Iya. Gak papa
kok. Gue bisa menunggu.”
“Oke deh..Eh,Udah dulu yah. Dah.”
Setelah
percakapan itu, gue sempat mau tolak dia dengan alasan masih menunggu Billie
Joe Armstrong, vokalis Greenday, turun dari langit dan menjadikan gue pacar dan
istrinya. Tapi karena gue juga mau dibilang ‘punya pacar’, akhirnya gue
memutuskan jawaban gue. Besoknya, pas tanggal 31 januari 2007, dia nelpon lagi
dan meminta jawaban gue. Hingga akhirnya GUE JADIAN SAMA COWO INI LEWAT TELEPON
!
Hari demi hari,
bulan demi bulan, hingga setahun lebih gue berstatus ‘berpacaran’ sama Ariel.
Kata orang tempo doloe, pacaran itu adalah proses awal yang indah dan
menggebu-gebu seperti pepatah ‘panas-panas tai ayam’ hingga akhirnya muncullah
sifat asli dari kedua sejoli dan berakhir dengan kata ‘putus’ dengan berbagai
alasan.
Awalnya gue memang senang pacaran sama Ariel,
apalagi dia adalah siswa cerdas di sekolahnya hingga sempat mendapat gelar
juara lomba program komputer se-Makassar dan dikirim ke Bandung untuk lomba
tingkat nasional. Dia juga sempat masuk koran lokal di Makassar sebagai anak
SMK berbakat. Of Course, gue senang
banget dong pacaran sama dia. Hingga teman-teman sekelas gue kaget pas lihat
dia di koran jadi artis sehari !!!
“Eh lala, liat
deh, pacar lo masuk koran !!!” kata temen sekelas gue.
“Hah? Kenapa?
Masuk penjara? Pake narkoba? Jual narkoba? Jadi ARTIS?”
“Hahaha..
bukan.. dia malah masuk koran karena menang lomba.”
“Ohh.. kirain jadi
ARTIS.. yaaa, biasalah, bakat gue tuh yang turun ke dia.”
“Emang lo pikir
dia anak lo ?”
Hah ? Maksud lo ??
Hingga pada saat
gue meninggalkan dunia bahenol S.M.A dan mulai memasuki dunia kampus, sifat
Ariel berubah 1000 derajat ! Dia lebih sensitif, lebih agresif, dan yang lebih aneh
adalah dia cemburu karena gue majang foto Greenday dan My Chemical Romance di
layar laptop gue. Dia marah karena bukan foto dia yang gue pajang. Aneh banget
! Gak mungkin juga kale, gue selingkuh sama Billie Joe Armstrong !! Hahahaha…
cemburunya aneh bin ajib !!!! But, gue
sempat bertahan sama dia. Gue juga sempat putus-nyambung sama dia. Hingga akhirnya,
gue menghilang dari dia. Gue gak nelpon dia, dia juga gak nelpon gue, pokoknya
gue dan dia seperti PERANG CINTA DAN EMOSI.
In the end, gue bertemu dia lagi saat
gue online chatting di Yahoo Messenger gue. Dia tiba-tiba muncul sambil
berkata,
< Ariel> KITA INI PUTUS ATAU GAK ???
< lala_cantik>
Gak tau… terserah lo deh.
< Ariel> JANGAN
BILANG TERSERAH !! GUE GAK MAU PUTUSIN CEWE !!!
< lala_cantik>
Ya Udah…Gue juga gak mau bilang putus !!!
< Ariel> LOH ? TRUS MAU LO APA ?
< lala_cantik>
Ihhh.. Yang nanya juga siapa ????
< Ariel> POKOKNYA GUE GAK MAU BILANG PUTUS !!
< lala_cantik>
Lo udah bilang kata itu kok.
< Ariel> MAKSUD LO ?
< lala_cantik>
Yaaa…kata itu… yang tadi itu…
< Ariel> KATA PUTUS ?
< lala_cantik>
Naaahhh..Lo yang bilang putus kan !!! Hahahaha…
< Ariel> POKOKNYA
BUKAN GUE YANG MUTUSIN LO, TAPI LO YANG MUTUSIN GUE !!! INGAT ITU !!
< lala_cantik>
Heh ??? Gue kapan bilang kata itu ?
< Ariel> TERSERAH !!
< Ariel> is
signout
Akhir yang
menyedihkan plus aneh bin ajib !!! Barusan gue dapat pengalaman KENALAN LEWAT
CETING, JADIAN LEWAT TELPON, PUTUS LEWAT YAHOO MESSENGER.. Hahahahaha.. Hidup
ini ANEH !!!
Hingga saat ini,
gue bahkan gak tau tanggal putus gue. Tetapi sekarang gue hanya jaga jarak dan berteman
dengan dia serta melupakan masa lalu bersama dia. Kabar gosip yang sempat gue
dengar sih, sekarang dia juga sudah punya pacar. Lebih anehnya lagi, pacarnya
itu adalah junior gue saat S.M.A !!
Hahahaha.. Dunia ini ternyata sempit !! Well,
Congratulation !!
TO BE CONTINUE to Chapter #2 : NO MONEY TO HONEY
Guys, Judul novel gue dulu "catatan ONGOL dokter cinta". But, untuk lebih sopan dalam kosa kata dan berbahasa Indonesia, maka gue lebih pilih kata "KASUS" ketimbang "ONGOL". hehehe.
Suatu Intususepsi disebabkan oleh masuknya atau invaginasi satu segmen usus
ke dalam segmen lainnya, yang menyebabkan obstruksi usus. Intususepsi menggambarkan masuknya segmen
proksimal usus (intususeptum) ke dalam lumen usus distal (intususepiens) . Intususeptum adalah bagian usus yang telah
berinvaginasi ke dalam bagian lain pada intususepsi. Intususepiens adalah
bagian usus yang masuk ke bagian lain yang berinvaginasi pada intususepsi atau
segmen usus yang dimasuki segmen lain.Keadaan ini paling sering terjadi pada
daerah ileocaecal dimana ileum yang lebih kecil dapat masuk dengan mudah ke
dalam caecum yang longgar.1,2,3,4
Invaginasi terjadi karena adanya sesuatu di usus yang menyebabkan
peristaltik berlebihan, biasanya terjadi pada anak-anak tetapi dapat juga
terjadi pada dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena
tidak diketahui penyebabnya. Penyebab tersering osbtruksi usus pada anak usia 3
bulan sampai 6 tahun. Insiden bervariasi dari 1 – 4 dari 1000 kelahiran. Sekitar
65% terjadi pada bayi yang berusia kurang dari setahun, dengan insiden puncak
terjadi antara bulan ke-5 dan ke-9 kehidupan.Sedangkan invaginasi pada dewasa
terutama adanya tumor yang menyebabkannya. Perbandingan kejadian antara pria
dan wanita adalah : 3 : 2 ,pada orang tua sangat jarang dijumpai. Pada
kebanyakan kasus pada orang tua dapat diketemukan penyebab yang jelas, umumnya
tumor yang membentuk ujung dari intususeptum.3,5
Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi
usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya
intususepsi berupa nyeri perut
dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam serta disertai keadaan klinis
lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak. Gejala
klinik pada anak-anak hingga usia 2 tahun adalah nyeri kolik abdomen, mual, muntah, sakit perut bagian atas,
defekasi darah dan lendir, serta pada bayi tampak pucat dan berkeringat dingin
dan yang sering disertai dehidrasi dan shock terutama pada kasus lanjut. Nyeri
dari intususepsi datang dan pergi, biasanya setiap 15 sampai 20 menit pada
awalnya. Episode menyakitkan ini bertahan lebih lama dan lebih sering terjadi
seiring berjalannya waktu. Gejala
biasanya berlangsung lama (beberapa minggu sampai beberapa bulan). 1,2,6,7,8
A.Pemeriksaan Radiologi
Pada
orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit,
meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa
dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja
tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan lain yaitu dengan radiologi
(foto polos abdomen 3 posisi, barium enema/colon
in loop, ultrasonography dan computed tomography), meskipun umumnya
diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan.3
Metode pemeriksan radiologik13
:
Walaupun diagnosa dari invaginasi akut sering kali
sudah dapat ditegakkan berdasarkan gambaran kliniknya, namun mengingat gambaran
radiologiknya adalah demikian khasnya sehingga pada kasus-kasus yang
diagnosanya masih ragu-ragu, perlu segera dilakukan pemeriksaan barium enema
(colon in-loop) selama keadaan umum penderita masih mengizinkan.
Colon in-loop masih dapat dilakukan bila invaginasi
belum lebih dari 8 jam sebab, lewat dari 8 jam setelah terjadinya invaginasi,
maka sudah dapat timbul nekrosis dari dinding usus, dan mudah terjadi perforasi
usus bila pada saat demikian dibuatkan colon in-loop. Tujuan dari colon in-loop
pada kasus invaginasi yaitu :
a.Tujuan
diagnostik : untuk mengetahui dan memastikan penyakit serta menentukan
lokalisasi invaginasi.
b.Tujuan therapy :
untuk mereposisi bagian usus yang masuk ke bagian distal dengan cara
mendorongnya dengan bantuan tekanan hydrostatik dari bahan kontras sehingga
intussusceptum terlepas dari intussuscepiens.
1.Foto polos
abdomen
Pemeriksaan foto polos abdomen awal kemungkinan masih
normal danuntuk
foto polos berikutnya mungkin menunjukkan berkurang/menghilangnya udara usus.
Dijumpainya tanda obstruksi, dilatasi dan massa di kuadran tertentu dari
abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi.
Penyakit Gravesadalah penyakit otoimundimanatiroidterlalu
aktif, menghasilkan jumlah yang berlebihandarihormontiroid (ketidakseimbangan
metabolismeserius yang dikenal sebagaihipertiroidisme dantirotoksikosis)
dan kelainannya dapat mengenai mata dan kulit. Penyakit Graves merupakan bentuk
tirotoksikosis yang tersering dijumpai dan dapat terjadi pada segala usia,
lebih sering terjadi pada wanita dibanding
pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih dari gambaran
tirotoksikosis,goiter, ophtalmopathy (exopthalmus), dermopathy (pretibial
myxedema) 1,2,3
Penyakit Gravesadalah nama dari Robert J. Graves untukdokter yangpertama kali
menggambarkannyadi Irlandia.Dia yang pertama mengidentifikasi gejala-gejala goiter,
palpitasi dan exopthalmus pada tahun 1835. Penyakit inijuga disebut sebagaipenyakit Basedow
yang dinamai oleh AdolphJermanKarlvanBasedow, pada tahun 1840.Diatidak tahu bahwaGravestelah menggambarkanpenyakit yang samabeberapa tahunsebelumnya.Istilah
penyakitBasedowinilebih
sering digunakandi benua Eropa, jika di Amerika, ini disebut penyakit Graves.1,2,4
Saat ini diidentifikasi adanya antibodi IgG sebagai
thryoid stimulating antibodies pada penderita Graves’ hipertiroidisme yang
berikatan dan mengaktifkan reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi
sintesa dan pelepasan hormon tiroid. Beberapa penulis mengatakan bahwa penyakit
ini disebabkan oleh multifaktor antara
genetik, endogen dan faktor lingkungan.
I.EPIDEMIOLOGI
Penyakit
Gravesadalah penyebab palingumum
dari hipertiroid(60-90% dari semua kasus),
Kurang lebih 15% penderita mempunyai predisposisi genetik, dengan kurang lebih
50% dari penderita mempunyai
autoantibodi tiroid dalam sirkulasi darah. Angka kejadian pada wanita sebanyak
5 kali lipat daripada laki-laki dengan usia bervariasi antara 20-40 tahun (perempuan:
laki-laki darikejadian5:01-10:01). Gravespenyakitjuga
merupakanpenyebab palingumum dari hipertiroidberat,
yangdisertai dengantanda-tandalebihdan
gejala klinisdan kelainanlaboratoriumdibandingkandengan
bentukringan darihipertiroidisme. Tentang 30-50% orang dengan penyakit Gravesjuga akan menderitaophthalmopathyGraves(tonjolan darisalah
satu atau keduamata), yang disebabkan oleh peradangan padaotot matadengan
menyerangautoantibody.1,2
II.ETIOLOGI
DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Penyakit Graves merupakan suatu penyakit otoimun
yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik dari
jaringan itu sendiri, maka penyakit ini dapat timbul secara tiba-tiba dan penyebabnya
masih belum diketahui.2,6. Hal ini disebabkan olehautoantiboditiroid (TSHR-Ab) yang mengaktifkanreseptorTSH(TSHR), sehingga merangsangtiroidsintesisdan sekresihormon, dan
pertumbuhan tiroid (menyebabkan gondokmembesardifus). Keadaanyang dihasilkan darihipertiroidismebisa menyebabkankonstelasidramatistandaneuropsikologisdan fisikdan gejala.1
Saat ini diidentifikasi adanya antibodi IgG sebagai
thryoid stimulating antibodies pada penderita Graves’ hipertiroidisme yang
berikatan dan mengaktifkan reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi
sintesa dan pelepasan hormon tiroid. Beberapa penulis mengatakan bahwa penyakit
ini disebabkan oleh multifaktor antara
genetik, endogen dan faktor lingkungan. 2
Terdapat
beberapa faktor predisposisi 2 :
1.Genetik
Riwayat
keluarga dikatakan 15 kali lebih besar dibandingkan populasi umum untuk terkena
Graves. Gen HLA yang berada pada rangkaian kromosom ke-6 (6p21.3) ekspresinya
mempengaruhi perkembangan penyakit autoimun ini. Molekul HLA terutama klas II
yang berada pada sel T di timus memodulasi respons imun sel T terhadap reseptor
limfosit T (T lymphocyte receptor/TcR) selama terdapat antigen. Interaksi ini
merangsang aktivasi T helper limfosit untuk membentuk antibodi. T supresor
limfosit atau faktor supresi yang tidak spesifik (IL-10 dan TGF-β) mempunyai
aktifitas yang rendah pada penyakit autoimun kadang tidak dapat membedakan mana
T helper mana yang disupresi sehingga T helper yang membentuk antibodi yang
melawan sel induk akan eksis dan meningkatkan proses autoimun. 2
2.Wanita
lebih sering terkena penyakit ini karena modulasi respons imun oleh estrogen.
Hal ini disebabkan karena epitope ekstraseluler TSHR homolog dengan fragmen
pada reseptor LH (7€85%) dan homolog dengan fragmen pada reseptor FSH (20€85%)
3.Status
gizi dan berat badan lahir rendah sering dikaitkan dengan prevalensi timbulnya
penyakit autoantibodi tiroid.
4.Stress
juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat jalur
neuroendokrin.
5.Merokok
dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.
6.Toxin,
infeksi bakteri dan virus. Bakteri Yersinia
enterocolitica yang mempunyai protein antigen pada membran selnya yang sama
dengan TSHR pada sel folikuler kelenjar tiroid diduga dapat mempromosi
timbulnya penyakit Graves’ terutama pada penderita yang mempunyai faktor
genetik. Kesamaan antigen bakteri atau virus dengan TSHR atau perubahan
struktur reseptor terutama TSHR pada folikel kelenjar tiroid karena mutasi atau
biomodifikasi oleh obat, zat kimia atau mediator inflamasi menjadi penyebab
timbulnya autoantibodi terhadap tiroid dan perkembangan penyakit ini.
7.Periode
post partum dapat memicu timbulnya gejala hipertiroid.
8.Pada
sindroma defisiensi imun (HIV), penggunaan terapi antivirus dosis tinggi highly
active antiretroviral theraphy (HAART) berhubungan dengan penyakit ini dengan
meningkatnya jumlah dan fungsi CD4 sel T.
9.Multipel
sklerosis yang mendapat terapi Campath-1H monoclonal antibodi secara langsung,
mempengaruhi sel T yang sering disertai kejadian hipertiroid.
10.Terapi
dengan interferon α
III.ANATOMI
DAN FISIOLOGI
Gambar
1. Hormon tiroid (T3 dan T4) yang
diproduksi oleh Kelenjar Tiroid dipicu oleh TSH yang terbentuk di Kelenjar
hipofisis.(dikutip
dari referensi
no.8)
Kelenjar tiroid pada manusia terletak tepat di depan trakea. Sel-sel yang memproduksi
hormon tiroid tersusun dalam folikel-folikel dan mengkonsentrasikan iodin yang
digunakan untuk sintesis hormon tiroid.
Hormon yang bersirkulasi adalah tiroksin (T4) dan tri-iodotironin (T3).
Kelenjar paratiroid menempel pada tiroid dan memproduksi hormon paratiroid
(Parathormon ; PTH). PTH penting dalam pengontrolan metabolisme kalsium dan
fosfat. Sel-Sel parafolikuler terletak dalam tiroid tersebar di antara folikel.
Sel-Sel ini memproduksi kalsitonin yang menghambat resorpsi kalsium tulang.7
Kelenjar
tiroid juga mengandung clear cell atau sel parafolikuler atau sel C yang
mensintesis kalsitonin. T3 mempengaruhi pertumbuhan, diferensiasi, dan
metabolisme. T3 selain disekresi oleh kelenjar tiroid juga merupakan hasil
deiodinasi dari T4 di jaringan perifer. T3 dan T4 disimpan terikat pada 3
protein yang berbeda : glikopreotein tiroglobulin di dalam koloid dari folikel,
prealbumin pengikat tiroksin dan albumin serum. Hanya sedikit T3 dan T4 yang
tidak terikat terdapat dalam sirkulasi darah.2
Pengaturan
sekresi hormon tiroid dilakukan oleh TSH (thyroid-stimulating hormone) dan
adenohipofisis. Sintesis dan pelepasannya dirangsang oleh TRH
(Thyrotropin-releasing hormone) dari hipothalamus. TSH disekresi dalam
sirkulasi dan terikat pada reseptornya pada kelenjar tiroid. TSH mengontrol
produksi dan pelepasan T3 dan T4. Efek TRH dimodifikasi oleh T3, peningkatan
konsentrasi hormon tiroid, misalnya, mengurangi respons adenohipofisis terhadap
TRH (mengurangi reseptor TRH) sehingga pelepasan TSH menurun dan sebagai
akibatnya kadar T3 dan T4 menurun (umpan balik negatif). Sekresi TRH juga dapat
dimodifikasi tidak hanya oleh T3 secara negatif (umpan balik) tetapi juga
melalui pengaruh persarafan.2
IV.PATOGENESIS
Gambar 2. Patogenesis Graves’
Disease (dikutip dari referensi no.2)
Hipertiroidisme
pada penyakit Graves’ disebabkan oleh aktivasi reseptor tiroid oleh thyroid
stimulating hormone receptor antibodies yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid
atau diluar kelenjar tiroid (kelenjar limfe dan sumsum tulang) atau disebabkan
proses imunologi yang menyebabkan penurunan dari sel T suppressor sehingga sel
T helper akan meningkat (multiplikasi) dan akan merangsang sel B untuk
memproduksi TSH receptor antibodies. TSH receptor antibodies akan berikatan
dengan TSH receptor pada kelenjar tiroid, meningkatkan cyclic AMP dependent dan
merangsang epithel folikular kelenjar tiroid untuk memproduksi tiroksin dan
triiodotironin (T4 dan T3) serta merangsang terjadinya hipertrophi dan
hiperplasi kelenjar tiroid. Berikatannya Thyroid Stimulating Antibodi dengan
reseptor TSH akan merangsang proses inflamasi dengan pengeluaran faktor-faktor
inflamasi (sitokin) interleukin-1, tumor necrosis factor a (TNF-a) dan
interferon-γ yang akan merangsang ekspresi molekul adhesi CD54 dan molekul
regulator CD40 dan HLA class II sehingga sel akan mengalami proses inflamasi.
Mekanisme ikatan dan aktifasi antara thyroid stimulating antibodies dengan
receptor tirotropin (TSH receptor) tidak diketahui dengan pasti. Suatu studi
mengatakan thyroid stimulating antibodies akan bergabung dengan epitope yang
sesuai pada domain ekstraseluler reseptor tirotropin.2
Ada 3 jenis autoantibodi terhadap reseptor TSH saat ini
diakui:1
a.TSI,
Thyroid-stimulating imunoglobulin: antibodi ini (terutama Imunoglobulin G) bertindak sebagai LATS (Long-Acting
Stimulan Tiroid), mengaktifkan sel-sel dengan cara yang lebih lama dan lebih
lambat dari hormon thyroid-stimulating normal (TSH), yang menyebabkan produksi
tinggi hormon tiroid.
b.TGI,
Tiroid imunoglobulin pertumbuhan: antibodi ini mengikat langsung ke reseptor
TSHdan telah terlibat
dalam pertumbuhan folikel tiroid.
c.TBII,
Thyrotropin Binding-Menghambat Imunoglobulin: antibodi ini menghambat serikat
normal TSH dengan reseptornya. Beberapa benar-benar akan bertindak sebagai jika
TSH sendiri adalah mengikat reseptornya, dengan demikian menyebabkan fungsi
thyroid. Jenis lain tidak dapat merangsang kelenjar tiroid, tetapi akan
mencegah TSI dan TSH dari mengikat dan merangsang reseptor.1
Dalam studi terhadap
pasien tirotoksik, Sensenbach dkk.
menemukan aliran darah otak yang akan meningkat, resistensi pembuluh darah otak
menurun, perbedaan oksigen arteri menurun, dan konsumsi oksigen tidak berubah.
Mereka menemukan bahwa selama pengobatan, ukuran otak terbukti secara
signifikan turun, dan ukuran ventrikel meningkat. Penyebab dari perubahan yang
luar biasa tidak diketahui, tetapi mungkin melibatkan regulasi osmotik. Sebuah
studi oleh Singh et al. menunjukkan
untuk pertama kalinya bahwa status thyroidal diferensial menginduksi apoptosis
pada korteks otak dewasa. T3 tindakan langsung pada mitokondria korteks
serebral dan menginduksi pelepasan sitokrom C
untuk menginduksi apoptosis. Mereka mencatat bahwa otak kecil dewasa tampaknya
kurang responsif terhadap perubahan status thyroidal.1
Hipertiroidisme
menyebabkan tingkat yang lebih rendah dari apolipoprotein (A), HDL, dan rasio
dari total / kolesterol HDL. Proses-proses
dan jalur menengahi metabolisme perantara karbohidrat, lipid, dan protein semua
dipengaruhi oleh hormon tiroid pada hampir semua jaringan.Protein pembentukan dan kehancuran
keduanya dipercepat pada hipertiroidisme. Penyerapan vitamin A meningkat dan
konversi karoten menjadi vitamin A dipercepat (persarafan
tubuh yang juga meningkat, dan konsentrasi darah rendah vitamin A dapat
ditemukan). Persarafan
untuk tiamin dan vitamin B6 dan B12 meningkat. Kurangnya vitamin B telah
terlibat sebagai penyebab kerusakan hati pada tirotoksikosis. Hyperthryoidism
juga dapat meningkatkan kadar kalsium dalam darah sebanyak 25% (dikenal sebagai
hiperkalsemia).
Sebuah ekskresi
meningkat kalsium dan fosfor dalam air seni dan tinja dapat menyebabkan hilangnya
tulang dari osteoporosis. Hormon
paratiroid (PTH) ditekan pada hipertiroidisme, mungkin sebagai tanggapan
terhadap tingkat kalsium tinggi.1
Penyakit
Graves’ ditandai dengan adanya baik sel B maupun sel T limfosit yang mudah
tersensitisasi oleh paling sedikit 4 autoantigen tiroid yaitu reseptor TSH,
tiroglobulin, tiroid peroksidase dan sodium atau iodide kotransporter. Reseptor
TSH merupakan autoantigen primer pada penyakit Graves’ dan yang lain merupakan
autoantigen sekunder. Pada penyakit Graves’, limfosit T menjadi tersensitisasi
oleh antigen dan menstimulasi limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap
antigen tersebut.2
Sel-sel
B limfosit yang terkumpul dalam kelenjar tiroid penderita Graves’ menurunkan
respons proliferatif terhadap sel B mitogen dan sekresi imunoglobulin basal
meningkat dibandingkan dengan sel B di perifer, ini menunjukkan status yang
aktif. Sel B tiroid ini secara invitro juga mensekresi autoantibodi tiroid
secara spontan untuk melawan preaktivasi. Kelenjar tiroid merupakan tempat
primer produksi autoantibodi tiroid pada penderita ini.2
Pada
penyakit Graves’, kelenjar tiroid tidak lagi dibawah kontrol TSH hipothalamus
tapi secara terus-menerus distimulasi oleh antibodi TSH-like activity yang kebanyakan ditemukan dalam subklas IgG1.
Antibodi yang terikat pada reseptor TSH dibagi menjadi 2, antibodi yang
mengawali proses transduksi sinyal intraseluler disebut sebagai TSH
receptor-stimulating antibodies, sedangkan yang tidak disebut sebagai TSH
receptor-blocking antibodies. TSH receptor-stimulating antibodies hanya terdeteksi
pada penderita Graves’.2
Gambar 3.
Patogenesis Oftalmopati Graves’ (dikutip dari referensi no.2)
V.GEJALA KLINIS
Gambar 4. Presentasi Klinis Graves’
Disease (dikutip dari referensi no. 1)
Pada penderita usia
muda pada umumnya didapatkan palpitasi, nervous, mudah capek, hiperkinesia,
diare, keringat berlebihan, tidak tahan terhadap udara panas dan lebih suka
udara dingin.3
Pada penderita di atas
60 tahun yang menonjol adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati dengan
keluhan utama adalah palpitasi, sesak waktu melakukan aktivitas, tremor,
nervous, dan penurunan berat badan.3
Gejala lain didapatkan juga
penurunan berat badan tanpa disertai penurunan nafsu makan, kelenjar tiroid
membesar, didapatkan tanda-tanda mata tirotoksikosis (exopthalmus) dan umumnya
terjadi takikardi ringan. Kelemahan otot dan kehilangan massa otot terutama
pada kasus berat yang ditandai penderita biasanya tidak mampu berdiri dari
kursi tanpa bantuan.3
Dermopati merupakan
penebalan pada kulit terutama pada tibia bagian bawah sebagai akibat dari
penumpukan glikoaminoglikan (non pitting edema). Keadaan ini sangat jarang,
hanya terjadi pada 2-3 % penderita.3
Gambar 5. Presentasi Klinis Graves’
Disease (dikutip dari referensi no. 10)
Secara rinci, Gejala-gejala penyakit Graves’ dalam berbagai sistem, adalah sebagai berikut:
Neuromuskular - Getaran, kelemahan
otot proksimal, kelelahan mudah, kelumpuhan periodik pada orang dari kelompok
etnis rentan
Kerangka - Sakit punggung,
peningkatan risiko untuk patah tulang
Kardiovaskular - Palpitasi, dyspnea
pada aktivitas, nyeri dada.
Pernapasan - Dispnea
Gastrointestinal - motilitas usus
meningkat dengan peningkatan frekuensi buang air besar
Ophthalmologic - Tearing, sensasi
berpasir di mata, fotofobia, nyeri mata, mata menonjol (exopthalmus) ,
diplopia, kehilangan penglihatan
Ginjal - Poliuria, polidipsia
Hematologi - Mudah memar
Metabolik - Panas intoleransi,
penurunan berat badan meskipun nafsu makan meningkat.
Endokrin / reproduksi - periode
menstruasi yang tidak teratur, penurunan volume menstruasi, ginekomastia,
impotensi
Psikiatri - Gelisah, cemas, lekas
marah, insomnia
Gambaran klinis
dari Laboratorium, adalah :
·Apabila ada kecurigaan hipertiroid maka yang diperiksa
adalah FT4 (free tiroksin), FT3 dan TSHs.3
·Pemeriksaan thyroid antibody diantaranya adalah Tg Ab
(Thyroglobulin Antibodi) dan TPO Antibodi (Thyroperoxidase Antibodi) biasanya
positif pada penderita Graves’ disease dan Hashimoto’s thyroiditis tetapi untuk
TSH-R Ab (stimulating) adalah khas untuk Graves’ disease.3
·I123 uptake atau technetium scan biasanya
digunakan untuk mengevaluasi ukuran kelenjar dan adanya nodul “hot” atau
“cold”. 3
VI.DIAGNOSIS
A.Anamnesis + Pemeriksaan Fisis
Dokter
kadang-kadang dapat mendiagnosa penyakit Graves hanya berdasarkan pemeriksaan
fisik dan riwayat medis.8Hipertiroidisme
penyakit Graves menyebabkan berbagai gejala. Diagnosis Graves’ dapat ditegakkan apabila didapatkan
hipertiroid yang disertai exopthalmus. 3 Tanda lainnya yang merupakan diagnosis penyakit
Graves’ adalah
pretibial myxedema, gangguan kulit yang langka dengan tingkat terjadinya 1-4% ,
yang menyebabkan kental, kulit kemerahan pada kaki bagian bawah. Jenis gondok
(pembesaran kelenjar tiroid) yaitu dari jenis difus (yaitu, menyebar ke seluruh
kelenjar). Fenomena ini juga terjadi dengan penyebab lain dari hipertiroidisme,
meskipun penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari gondok menyebar.
Sebuah gondok besar akan terlihat oleh mata telanjang, tapi gondok yang lebih
kecil mungkin hanya diketahui dengan pemeriksaan fisik. Pada kesempatan itu,
gondok tidak terdeteksi secara klinis tetapi dapat dilihat hanya dengan CT atau pemeriksaan USG tiroid.1
B.Laboratorium
Gambar 6. Skema kelainan laboratorium
pada keadaan hipertiroidisme. (dikutip dari
referensi no. 11)
Pemeriksaan minimal yang harus dikerjakan bila ada
kecurigaan hipertiroid adalah FT4 dan TSHs. Apabila didapatkan peningkatan FT4
dan penurunan TSHs, maka diagnosis hipertiroid dapat ditegakkan. 3
Apabila
FT4 dan TSHs keduanya meningkat, maka harus dicurigai adanya tumor pituitary
yang memproduksi TSH.3
Apabila
FT4 normal sedangkan TSHs rendah, maka FT3 harus diperiksa, diagnosis Graves’
disease stadium awal dan T3-secreting toxic nodules dapat ditegakkan apabila
FT3 meningkat. Apabila FT3 rendah didapat pada euthyroid sick syndrome atau
pada penderita yang mendapatkan terapi dopamine atau kortikosteroid.3
Hipertiroid
dengan atau tanpa goiter apabila tidak disertai dengan exopthalmus harus
dilakukan radioiodine uptake. Bila didapatkan peningkatan uptake, maka
diagnosis Graves’ disease dan toxic nodular goiter dapat ditegakkan.
Radioiodine uptake yang rendah didapatkan pada hipertiroidism yang baik,
tiroiditis subakut, tiroiditis Hashimoto fase akut, pengobatan dengan
levotyroxin, yang jarang yaitu struma ovarii.3
Tjokroprawiro
membuat 3 kriteria diagnostic Penyakit Graves’ yaitu : 3
a)Diagnosis dengan penyakit Graves’ : struma, gejala
umum, gejala kardiovaskular
b)Diagnosis klinis penyakit Graves’ : diagnosis dengan
Indeks Wayne > 20 atau Indeks New Castle > 40
Indeks Wayne
Gambar 7. Indeks Wayne. (dikutip dari referensi no. 11)
Indeks New Castle
Gambar 8. Indeks New Castle. (dikutip dari referensi no. 11)
c)Diagnosis pasti penyakit Graves’ : diagnosis klinis
ditambah FT4 meningkat dan TSHs menurun.
Dokter juga dapat
mempertimbangkan tes Imunoglobulin thyroid-stimulating, karena antibodi tiroid harus diukur (hampir
semua pasien dengan hipertiroidisme Graves memiliki terdeteksi TSHR-Ab atau Tes Antibodi TSH) . Pengukuran
thyroid-stimulating imunoglobulin (TSI) adalah
yang paling akurat ukuran antibodi tiroid. Mereka akan menjadi positif dalam 60
sampai 90% anak dengan penyakit Graves. Jika TSI tidak tinggi, maka penyerapan
yodium radioaktif harus dilakukan; hasil yang tinggi dengan pola menyebar khas
dari penyakit Graves.1,8
Hasil
tes fungsi hati harus diperoleh untuk memantau toksisitas hati yangdisebabkan oleh
thioamides (obat antitiroid). 12
Penyakit
Graves dapat berhubungan dengan anemia normositik, rendah-normal untuk sedikit
tertekan jumlah WBC total dengan limfositosis relatif dan monocytosis, rendah
normal untuk jumlah trombosit sedikit tertekan. Thionamides jarang dapat
menyebabkan efek samping hematologi yang parah, tapi rutin skrining untuk
peristiwa langka tidak hemat biaya. 12
Investigasi
ginekomastia yang terkait dengan penyakit Graves dapat mengungkapkan seks
meningkat pengikat hormon tingkat globulin dan penurunan tingkat testosteron
bebas. 12
Penyakit
Graves dapat memperburuk kontrol diabetes dan dapat tercermin oleh peningkatan
hemoglobin A1C pada pasien diabetes. Sebuah profil lipid puasa mungkin
menunjukkan penurunan kadar kolesterol total dan penurunan tingkat
trigliserida.12
C.Radiologi Scan tiroid menunjukkan
bagaimana dan di mana yodium didistribusikan tiroid. Pada penyakit Graves, seluruh
kelenjar tiroid yang terlibat sehingga yodium muncul di seluruh kelenjar.
Penyebab lain hipertiroidisme seperti nodul-benjolan kecil di kelenjar-akan
menunjukkan pola yang berbeda dari distribusi yodium. 1
Gambar
9. Scantiroidyang terkena dampaksebelum dan sesudahterapi radioiodine. (dikutip dari referensi no. 1)
D.Histopatologi
Biopsi untuk
mendapatkan pengujian histologis biasanya tidak diperlukan, tetapi dapat
diperoleh jika dilakukan tiroidektomi.1
Gambar
10. Gambaran Histopatologi Graves’ : hiperplasia difus dari kelenjar
tiroid (Gejala klinis sebagai hipertiroid). (dikutip dari referensi no. 1)
VII.PENATALAKSANAAN
Walaupun yang
mendasari penyakit Graves ini adalah suatu proses autoimun, namun
penatalaksanaan ditujukan untuk mengendalikan hipertiroidnya. Ada tiga cara
yang dapat dikerjakan yaitu : 3
1.Obat antitiroid
2.Pembedahan
3.Pengobatan dengan radioaktif iodine
4.Terapi medis lain
Obat anti tiroid 3
1.PTU (Propyl
thiouracyl) pada umumnya dosis awal adalah 100-150 mg setiap 6 jam, setelah 4-8
minggu dosis diturunkan menjadi 50-200 mg sekali atau dua kali dalam sehari.
Keuntungan PTU dibandingkan dengan methimazole adalah bahwa PTU dapat
menghambat konversi T4 menjadi T3 sehingga lebih efektif dalam menurunkan
hormone tiroid secara cepat.
2.Methimazole
mempunyai duration of action yang lebih panjang sehingga lebih banyak digunakan
sebagai single dose. Dosis awal dimulai dengan 40 mg setiap pagi selama 1-2
bulan dan selanjutnya dosis diturunkan menjadi 5-20 mg setiap pagi sebagai
dosis rumatan.
Terapi diberikan
sampai mengalami remisi spontan, pada sekitar 20-40% mengalami perbaikan dalam
6 bulan sampai 15 tahun. Observasi diperlukan dalam jangka panjang oleh karena
angka kekambuhan sangat tinggi yaitu sekitar 50% - 60% penderita.3
Terapi
pembedahan
Pada penderita dengan kelenjar
gondok yang besar atau dengan goiter multinoduler maka tiroidektomi subtotal
merupakan pilihan. Operasi baru bisa dikerjakan setelah euthyroid dan dua
minggu sebelum operasi penderita diberikan solutio lugol dengan dosis 5 tetes
dua kali sehari. Pemberian solutio lugol bertujuan untuk mengurangi
vaskularisasi kelenjar sehingga akan mempermudah jalannya operasi. Pada
sebagian penderita Graves’ disease membutuhkan suplemen hormone tiroid setelah
dilakukan tiroidektomi. Komplikasi pembedahan adalah hipoparatiroidisme dan
terjadi kerusakan pada nervus recurrent laryngeal.3
Indikasi
operasi adalah : 6
1.Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak
mempan dengan Obat Anti Tiroid.
2.Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan
Obat Anti Tiroid dosis tinggi.
3.Alergi terhadap Obat Anti Tiroid, pasien tidak bisa
menerima iodium radioaktif.
4.Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
5.Pada penyakit grave yang berhubungan dengan satu atau
lebih nodul.
Gambar
11. Sepuluhminggu setelahtiroidektomi
total. Teknik bedahsaat ini biasanyameninggalkan bekas lukayang lebih kecil. (dikutip dari referensi no. 1)
Terapi
Radioaktif Iodine 3
Dengan menggunakan I 131, setelah
menggunakan iodine radioaktif, kelenjar akan mengecil dan menjadi eutiroid
setelah 6-12 minggu. Pada orang tua dan mempunyai penyakit dasar jantung,
tirotoksikosis yang berat atau ukuran kelenjar yang besar (>100 gr) harus
diterapi dengan methimazole sampai eutiroid dulu kemudian methimazole di stop
selama 5-7 hari baru diterapi dengan I 131.
Terapi Medik
Lain 3
1.Pada saat
terjadi tirotoksikosis akut preparat penyekat beta adrenergik (beta blocker)
sangat membantu untuk mengendalikan takikardi, hipertensi dan atrial fibrilasi.
Selain itu, Beta blocker juga dapat membantu menurunkan hormone tiroid melalui
mekanisme menghambat konversi T4 menjadi T3.
2.Nutrisi yang
adekuat dan multivitamin.
VIII.KOMPLIKASI
Komplikasi Graves’ disease
adalah krisis tiroid (thyroid storm). 3 Krisis tiroid adalah kondisi
hipermetabolik yang mengancam jiwa dan ditandai oleh demam tinggi dan disfungsi
sistem kardiovaskular, sistem saraf, dan sistem saluran cerna.Awalnya, timbul hipertiroidisme yang
merupakan kumpulan gejala akibat peningkatan kadar hormon tiroid yang beredar
dengan atau tanpa kelainan fungsi kelenjar tiroid. Ketika jumlahnya menjadi
sangat berlebihan, terjadi kumpulan gejala yang lebih berat, yaitu
tirotoksikosis. Krisis tiroid merupakan keadaan dimana terjadi dekompensasi
tubuh terhadap tirotoksikosis tersebut.Tipikalnya
terjadi pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terobati atau tidak tuntas
terobati yang dicetuskan oleh tindakan operatif, infeksi, atau trauma. Gambaran
klinisnya ialah distress berat, sesak napas, takikardia, hiperpireksia, lemah,
bingung, delirium,muntah, diare. Pengobatan terdiri dari suportif dan obat
antitiroid-karbimasol 15-20 mg tiap 6 jam atau PTU 150-250 mg tiap 6 jam. Lugol
10 tetes tiap 8 jam. Pengaruh adrenergik diobati dengan memasukkan hati-hati
propanolol 1-2 mg iv. Dosis ini dapat diulang tiap setengah jam dengan monitor
EKG. Kemudian dapat diteruskan dengan Propanolol 40 mg tiap 8 jam. Pengobatan
suportif berupa rehidrasi dengan cairan infuse, kmpres dingin, oksigen.2, 12
IX.PROGNOSIS
Pada umumnya penyakit
Graves’ mengalami periode remisi dan eksaserbasi, namun pada beberapa penderita
setelah terapi tetap pada kondisi eutiroid dalam jangka lama, beberapa
penderita dapat berlanjut ke hipotiroid. Follow up jangka panjang diperlukan
untuk penderita dengan penyakit Graves’. 3
